Под дивертикулезом понимают образование множества дивертикулов в полом органе. Дивертикулез сигмовидной кишки — это проявление дивертикулярной болезни кишечника (ДБК). Поражается сигмовидная кишка дивертикулезом изолированно в 65% случаев и в 95% — совместно с другими отделами толстого кишечника.
Частота ДБК увеличивается с возрастом. Так, болезнь встречается у 5% лиц моложе 40 лет, у 30% лиц старше 60 и у 65% лиц старше 80. Помимо возраста на заболеваемость влияет и половая принадлежность пациентов. Например, до 50 лет чаще болеют мужчины, до 70 лет заболевание встречается в основном у женщин, после 70 патология также диагностируется чаще у представительниц слабого пола. В развитых странах распространенность дивертикулярной болезни колеблется в пределах от 5 до 45%.
Причины развития
Под дивертикулом понимают мешковидное выпячивание, имеющее обычно размер 0,5-1 см, слизистой оболочки кишечника через ее мышечный слой. Образуется оно в слабых местах кишечной стенки, где кровеносные сосуды проходят через нее. Фактором развития формирования дивертикулов считается повышенное внутрикишечное давление, что в результате приводит к выпячиванию слизистой кишки.
Наиболее частой формой являются псевдо- или пульсионные дивертикулы: они не затрагивают все слои стенки кишки. Через мышечный слой выпячиваются слизистая и подслизистая оболочки и остаются прикрыты только серозной.
Причина образования мешковидных выпячиваний до сих пор не установлена. Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем. Однако увеличение риска развития дивертикулярной болезни связано с диетой, содержащей большое количество красного мяса и жира. Этот риск может быть уменьшен путем введения достаточного количества пищевых волокон, особенно тех, которые содержатся в целлюлозе (овощи и фрукты).
Высокая частота дивертикулеза сигмовидной кишки может быть обусловлена небольшим диаметром этого отдела кишечника.
Клинические проявления и осложнения
Выделяют следующие формы ДБК:
- бессимптомный дивертикулез (в 70% случаев);
- дивертикулез с клиническими проявлениями;
- осложненный (дивертикулит, перфорация, свищ, кровотечение, абсцесс, кишечная непроходимость).
Проявления заболевания у большинства пациентов неспецифичны и представлены болью в левой половине живота. Могут отмечаться лихорадка и лейкоцитоз в общем анализе крови, которые, скорее всего, указывают на развитие осложнения.
Дивертикул может быть осложнен развитием воспалительного процесса и привести в конечном итоге к формированию перфорации в свободную брюшную полость и разлитому перитониту. Образование осложняющего дивертикулит абсцесса зависит от способности тканей, окружающих кишку, сдерживать (ограничивать) распространение воспалительного процесса.
Полная кишечная непроходимость из-за дивертикулярной болезни относительно редка, составляет приблизительно 10% всех случаев толстокишечной непроходимости. Острый дивертикулит может приводить к частичной толстокишечной непроходимости из-за отека (кишечного, перикишечного) или сдавления абсцессом.
Перфорация в брюшную полость — редкое осложнение. Она наблюдается в основном у пациентов с нарушенным иммунитетом. Перфорация имеет довольно высокую смертность: до 35% случаев.
Свищ возникает у 2% пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью. Он образуется из местного воспалительного очага, который превращается в абсцесс и спонтанно опорожняется путем перфорации в прилежащие внутренние органы или через кожу. Свищевой ход обычно бывает одиночным, множественные свищевые ходы образуются у 8% пациентов.
ДБК остается частой причиной массивного кишечного кровотечения наряду с геморроидальными и неопластическими источниками. Кровотечение при ДБК обычно внезапное, без боли, большое по объему, часто требующее переливания крови. Несмотря на это, у большинства пациентов оно прекращается спонтанно. Нестероидные противовоспалительные препараты являются фактором риска развития кишечного кровотечения у пациентов с ДБК.
Диагностика
Диагноз подтверждается с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.
Основными методами диагностики дивертикулярной болезни кишечника являются:
- фиброколоноскопия;
- обзорная рентгенография с предварительным пассажем сульфата бария;
- при необходимости — компьютерная томография органов брюшной полости.
На фото ниже представлена рентгенограмма толстого кишечника, пораженного дивертикулами.
Лечение
Не следует пытаться лечить это заболевание народными средствами во избежание серьезных осложнений.
Цели терапии при ДБК:
- повышение качества жизни пациента;
- профилактика и лечение осложнений.
При бессимптомном дивертикулезе рекомендуется богатая растительной клетчаткой пища.
Ведение нетяжелых пациентов с дивертикулитом включает:
- назначение голода (или редуцированная диета);
- применение антибиотиков (амоксициллина клавуланат в течение 7-14 дней или хинолоны + метронидазол в течение 7-10 дней).
Результаты антибактериальной терапии необходимо оценить через 48-72 часа. При отсутствии эффекта показана ревизия брюшной полости.
Ведение пациентов с тяжелыми симптомами (1-2% из всех случаев) предполагает госпитализацию в стационар.
Оно включает в себя следующие лечебные мероприятия:
- обеспечение покоя кишечнику (голод);
- внутривенное введение антибактериальных препаратов с грамотрицательным и анаэробным спектром в течение 7-10 дней;
- инфузионную терапию;
- обезболивание (меперидин предпочтительнее, чем морфин, так как не повышает давление в просвете кишечной трубки).
Если в течение 2 суток наступило улучшение, можно перейти на диетическое питание и прием антибиотиков внутрь у пациентов без лихорадки с тенденцией к нормализации количества лейкоцитов. Если улучшение не наступило, следует исключить абсцесс. Малые одиночные абсцессы положительно реагируют на антибактериальную терапию при сочетании с чрескожным дренированием.
Факторами, ограничивающими применение такой тактики, являются:
- множественные абсцессы;
- абсцессы, связанные с кишечной фистулой или содержащие солидные образования.
При перфорации кишечника необходимо прибегнуть к срочному хирургическому вмешательству.
При умеренном по объему кровотечении проводится консервативная терапия. При массивном кровотечении после лаважа кишечника с терапевтической целью показана колоноскопия — обкалывание эпинефрином, склерозирующими агентами или термокоагуляция. Показаниями для хирургического лечения кровоизлияний при ДБК являются:
- нестабильная гемодинамика у пациентов, не ответивших на обычную терапию;
- гемотрансфузии более 2000 мл (приблизительно в течение 6 часов);
- повторное массивное кровотечение.
У молодых пациентов с коморбидными факторами при первой атаке дивертикулита предпочтительнее хирургическое лечение.
