Холедох является конечным желчевыводящим путем. С анатомической точки зрения это не самостоятельный орган, но все заболевания холедоха выделены в самостоятельные нозологические единицы (отдельные болезни). То, что все они затрагивают одно и то же анатомическое образование, объясняет общий подход к лечению. Оно не обходится без хирургического вмешательства, но включает в себя и применение лекарственных препаратов.
Морфология
Холедох — конечный желчевыводящий проток (тракт). Он образован путем слияния двух желчных путей: общего печеночного (гепатикохоледох), являющегося продолжением билиарного тракта, и пузырного. После чего он идет к фатеровому сосочку двенадцатиперстной кишки. Там же проходит проток поджелудочной железы.
Оба тракта открываются в просвет двеннадцатиперстной кишки. Так происходит примерно у половины всех здоровых людей. У других возможен иной вариант нормы — просвет поджелудочной железы входит в холедох, который уже после этого проходит в фатеров сосочек и открывается в полость кишки.
В любом случае, процесс поступления желчи и панкреатического сока из протоков регулирует сфинктер Одди — группа гладких мышечных волокон, окружающих оба протока у их выхода в кишечную полость. Тонус этих клеток регулируется пищеварительными рефлексами.
Главная функция холедоха — выведение желчи в полость кишечника. Таким образом, он играет важную роль при пищеварении.
Нормы холедоха следующие:
- Длина. Самый вариабельный показатель, так как в норме он является индивидуальным и колеблется от 4 до 11-12 см. Среднее значение у большинства взрослых людей составляет 60 мм.
- Ширина. На всем протяжении протока — 1,5 см.
- Толщина стенок. Она зависит от участка: 5 мм в области соединения пузырного и общего печеночного протоков, 2 мм в толще фатерового сосочка, 3–4 мм на других участках. Данные показатели постоянны. Среднее значение, которое берется врачами, — 3 мм. Именно такой размер указывают многие аппараты УЗИ.
Патологии
Все заболевания общего желчного протока условно делятся на несколько групп:
- Функциональные нарушения.
- Механические повреждения.
- Новобразования и метастазы.
- Воспалительные заболевания.
Функциональные нарушения
Данная группа патологий анатомически не затрагивает холедох и не вызывает каких-либо изменений в его структуре. Основные нарушения касаются нервных клеток, регулирующих работу холедоха и фатерового сосочка.
При данных патологиях общий желчный проток не может нормально осуществлять свою основную функцию. Желчь или не течет совсем (например, при спазме сфинктера Одди), или идет в обратном направлении (перистальтика протока направлена к началу холедоха).
Механические повреждения
Связаны с нарушением в анатомическом строении общего желчного протока. Они являются следствием внутренних и/или внешних воздействий.
К первой группе причин относят следующие патологии:
- Желчекаменная болезнь. При ней развивается одно из самых частых заболеваний протока, для которого характерна следующая ситуация. Внутри холедоха находятся один или несколько конкрементов (камней). Каждый затрудняет отток желчи и приводит к расширению протока.
- Стриктуры холедоха. Это сужения протока за счет образования соединительнотканных рубцов. Не являются отдельными нозологиями (болезнями), а выступают в роли осложнений тех или иных патологий.
- Деформация фатерового сосочка. Она происходит при различных воспалительных и язвенно-некротических патологиях двеннадцатиперстной кишки. Деформация образуется при развитии рубцовой ткани. Это затрудняет отток желчи по холедоху.
- Механическое сдавление холедоха:
- Травматические причины связаны с инородным телом брюшной полости и подпеченочного пространства. Сюда же относится гематома, образующаяся в области желчевыводящих путей (чаще всего при ранении печени). Так же в данную группу включают осложнения медицинских манипуляций на холедохе: ранение, случайная перевязка или удаление, поперечное или продольное рассечение.
- Нетравматические причины связаны с заболеваниями поджелудочной железы. Это отечная форма панкреатита, рак головки поджелудочной железы, обтурация (закупорка) протака паразитами, камень в холедохе.
Новообразовани и метастазы
Онкологические патологии самого холедоха встречаются крайне редко. Чаще всего в полости протока развиваются метастазы из соседних органов. К наиболее частым относят следующие: печень, поджелудочную железу, двеннадцатиперстную кишку.
Онкологические процессы приводят к нарушениям оттока желчи путем сдавления холедоха, сужения просвета. С этой точки зрения данные причины можно относить к группе механических.
Воспалительные заболевания
Возникают при развитии воспалительных процессов в протоке. К этому могут привести различные причины (камни печени и желчного пузыря, повреждения, паразиты, язвенная болезнь), но все это относится к одной самостоятельной нозологии (отдельно выделенному заболеванию) — холангиту. Это связано как с общностью клинических проявлений, так и единым характером лечения.
Холангит имеет несколько форм:
- Острое течение. Протекает по классической схеме всех воспалительных патологий. На первом этапе развитие болезнетворных микроорганизмов вызывает реакцию со стороны иммунной системы. Она запускает процессы воспаления, которые или приводят к выздоровлению, или переходят в хроническую стадию. Время длительности измеряется годами и даже десятилетиями.
- Хроническое течение. Практически всегда является результатом перенесенного острого процесса. В нем также ведущая роль отводится клеткам иммунной системы. Но вместо острого развития всех реакций наблюдается их медленное течение и одновременно идущие процессы образования соединительнотканных волокон.
Клиника заболеваний
Все патологии холедоха имеют несколько общих признаков:
- Боль. Она локализована в правом подреберье. Характер болей зависит от заболевания.
- Нарушение процессов пищеварения. Это выражается в кашицеобразном, маслянистом и светлом (вплоть до белого) стуле. Возможно вздутие живота из-за бродильных процессов в толстом кишечнике. Они происходят в результате разложения жирных кислот бактериальной микрофлорой. При нормально функционирующем холедохе данные вещества расщепляются желчью и всасываются в тонком кишечнике, а кал приобретает нормальный цвет за счет стеркобилина (продукт превращения уробилиногена, вырабатываемого в печени).
Все остальные симптомы характеризуют то или иное заболевание общего желчного протока. Самые главные из них приведены в таблице:
|
Патология |
Клиническая картина |
|
Холангит |
Желтушность кожного покрова, склер. Лихорадка с температурой до 38,5-39°. Боли в правом подреберье постоянные, ноющие, тупые. Часто беспокоит горечь во рту |
|
Холедохолитиаз |
Желтушность только склер. Температура тела нормальная. Боли коликобразные, непостоянные. Часто отдают в правую половину грудной клетки, под лопатку, шею |
|
Стриктуры холедоха |
Непостоянные, коликобразные боли в провом подреберье. Возникают только после приема пищи. Наиболее интенсивные боли наблюдаются при употреблении жиров и специй |
|
Расширение холедоха (синдром) |
Постоянные тупые боли в правом подреберье. Белый цвет каловых масс. Через 3-5 недель (зависит от выраженности патологического процесса) присоединяется механическая желтуха: пожелтение кожи и склер |
| Обтурация холедоха (синдром) | Непостоянные ноющие или коликобразные боли в правом подреберье. Интенсивность не зависит от приема пищи |
Диагностика
Ведущие места в диагностике заболеваний общего желчного протока принадлежат двум методам — УЗИ и холангиографии.
Ультразвуковая диагностика позволяет визуализировать желчный проток и приблизительно оценить его структуру. Способ хорош для выявления патологий холедоха и проведения контроля за лечением. Он является рутинным методом обследования при любых ситуациях, связанных с болями в животе, так как не вреден для организма и технически несложен.
С другой стороны, современные аппараты УЗИ имеют высокую разрешающую способность. Поэтому могут фиксировать даже незначительное изменение толщины стенок холедоха.
Холангиография — исследование желчных путей при помощи контрастного вещества с использованием рентгена. Суть метода заключается в следующем: в полость потока вводится рентгеннегативоне (способное задерживать лучи) вещество, после чего выполняется ряд снимков с интервалом в 5-10 минут. Это позволяет оценить перистальтику протока и визуализировать его полость.
В зависимости от способа введения рентгенконтрастного вещества различают несколько вариантов метода:
- Черезкожная холангиография. Контраст вводится через катетер, который ставится в холедох через переднюю брюшную стенку. Пункцию проводят под контролем ультразвука или рентгена. Выполняется для предоперационной диагностики.
- Черезпеченочная холангиография. Контраст вводится через катетер печеночного желчного протока. Проводится во время оперативного вмешательства. Цель исследования заключается в уточнении патологии холедоха.
- Ретроградная холангиопакреатография. Контраст вводится в фаетров сосочек. Для этого эндоскоп подводят к нему вплотную. Метод позволяет оценить проводимость желчных протоков, работу поджелудочной железы и функционировние сфинктера Одди.
Снимки показывают пример ретроградной холангиопанкреатографии. Первый снят в первые минуты введения контрастного вещества. Хорошо видна дилатация (расширение) холедоха. Второй сделан через несколько минут. Видно попадание контраста в пузырный проток. Просвет холедоха неоднородно окрашен. В данном случае у пациента имеются паразиты общего желчного прохода. На УЗИ будет зафиксирована толщина холедоха 6 мм при норме со стороны других показателей.
Лечение
Лечение заболеваний холедоха проводится методами комплексной терапии. Все обязательно включают оперативное вмешательства на желчном протоке, проведение которого зависит от характера патологии.
Чаще всего операция проводится открытым доступом — через разрез передней брюшной стенки в области правого подреберья. Объем операции может включать следующие манипуляции:
- Холедохотомию — вскрытие полости протока. Проводится при наличии конрементов и паразитов, приводящих к обструкции (закупорке) холедоха.
- Зондирование — постановку катетера в полость протока. Выполняется для снижения давления желчи или подготовки для холангоиграфии.
Нехирургическое лечение проводится с учетом причин, вызвавших заболевание холедоха. Например, при воспалительных патологиях необходимо применение антибактериальных средств, таких как тетрациклин, Левомицетин, Тиенам и некотрые другие.
Если же у пациента имеются паразитарные заболевания, то, помимо антибактериальных средств, нужны этиотропные препараты. Сейчас используют следующие вещества: пирантел, албендазол, метронидазол, празиквантел.
