Печеночная кома – это последняя стадия в развитии печеночной недостаточности, которая сопровождается угнетением центральной нервной системы и тяжелой интоксикацией организма. Эти процессы вызваны отмиранием гепатоцитов, отвечающих за переработку токсических веществ, поступающих в орган. Вследствие гибели клеток печени у больного развивается желтуха, энцефалопатия и другие тяжелые нарушения, результатом которых становится печеночная кома.
Причины возникновения
Печеночная кома – это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, возникающей чаще всего в результате различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, при отравлении ядами, химическими и алкогольными веществами. Отсутствие фильтрационных функций печени приводит к общей интоксикации организма и поражению центральной нервной системы, что в 30% случаев заканчивается тяжелой мозговой дисфункцией. Осложнение в виде отека мозга в результате нарушения метаболического процесса является причиной смерти пациента в 85% случаев.
Причиной развития печеночной недостаточности становятся хронические патологии, имеющиеся у пациента, и перешедшие в критическую стадию. Факторами, провоцирующими кому, являются:
- цирроз печени;
- гепатит;
- злокачественное новообразование;
- кровотечение в желудочно-кишечном тракте;
- хронический алкоголизм;
- желчный перитонит;
- сепсис;
- аутоиммунные заболевания соединительной ткани органа;
- хроническая непроходимость толстой кишки;
- неудачное хирургическое вмешательство в области печени.
Менее распространенной причиной печеночной комы является фульминантная гепатоклеточная недостаточность, развивающаяся при бесконтрольном приеме медикаментозных препаратов (парацетамол, барбитураты, сульфаниламид), гепатотоксическом отравлении промышленными ядами, грибами, техническим спиртом. Основной причиной тяжелого состояния пострадавшего становится повреждение мозга эндогенными токсинами, которые после попадания в кишечник проникают в общий кровоток. Это приводит к разрушению гематоэнцефалического барьера и поражению клеток головного мозга токсинами, что и является причиной развития отека.
Выделяют 4 вида печеночной комы:
- Эндогенный. Развивается в результате разрушения клеточных структур и некроза тканей печени. Орган перестает выполнять свои функции по детоксикации отравляющих веществ, в результате чего происходит разрушение белковых клеточных структур. Факторами патологии являются вирусные инфекции, цирроз, сепсис.
- Экзогенный. Основная причина развития – интоксикация аммиаком, проникающим в печень через верхние пищеварительные пути. Скопление аммиака в организме происходит при чрезмерном употреблении белковой пищи, алкоголя и при внутрикишечном кровотечении.
- Смешанный. Патогенез основывается на некрозе тканей органа и усугубляется отравлением аммиаком. Такой тип патологии чаще всего встречается при алкогольной зависимости, когда у больного развивается не только цирроз печени, но и серьезные дисфункции в пищеварительной и сердечно-сосудистой системе.
- Ложный. Возникает в результате нарушения электролитного равновесия в организме из-за приема диуретиков, обезвоживания или гипокапнии (состояние, вызванное нехваткой углекислого газа в крови).
Симптомы
Клинические проявления печеночной комы определяются ее стадией:
- I стадия – прекома. Начальный этап развития патологии, при котором происходит нарушение работы эндокринной и сосудистой системы. Больной испытывает резкие смены настроения: от беспричинной эйфории до апатии и страха. Физическое состояние начинает постепенно ухудшаться. Появляется нарушение координации, ориентации в пространстве и времени. К вечеру человек испытывает головокружение и слабость, повышается потоотделение. Такое состояние длится от нескольких часов до нескольких суток, после чего патология переходит в следующую стадию.
- II стадия – угрожающая кома. На этом этапе состояние пациента резко ухудшается, а имеющиеся симптомы приобретают более острый характер. Отмечаются серьезные нарушения в сознании, дезориентация, возможна потеря сознания и провалы в памяти. Перепады настроения приобретают более выраженный характер, а поведение больного становится неадекватным, сопровождаясь приступами буйства с резким переходом к апатии и депрессии.
- III стадия – кома. Поражение печени приобретает критический характер, что внешне проявляется отсутствием лицевой мимики, глубоким затрудненным дыханием, исходящим изо рта запахом аммиака, потерей сознания. Такое состояние требует оказания неотложной медицинской помощи, отсутствие которой грозит тоническими судорогами и остановкой дыхания.
Лечение
При печеночной коме необходимы два вида медицинской помощи: неотложная и комплексная.
Экстренная медицинская помощь пациенту оказывается в несколько этапов:
- Больной приводится в чувство и ему дается большое количество подслащенной жидкости, необходимой для детоксикации аммиака.
- Внутривенно вводится 2 мл 1%-го димедрола, при явных проявлениях сердечной недостаточности дополнительно назначается кордиамин и мезатон.
- По пути в больницу пациенту ставится капельница – 5%-ный раствор глюкозы с добавлением инсулина, тиамина, пиридоксина гидрохлорида и аскорбиновой кислоты.
Комплексное лечение начинает после госпитализации больного в отделение интенсивной терапии. Первым этапом является установление точной причины печеночной комы. Постановкой диагноза занимается гастроэтеролог путем осмотра пациента, опроса родственников и исходя из результатов медицинских исследований. Для установления причины патологии проводятся такие методы дифференциальной диагностики, как анализ печеночного ликвора на повышение содержания белков и анализ крови на вирусный гепатит. Больному назначается электроэнцефалограмма (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ ) и магнино-резонансная спектроскопия (МРС).
После постановки точного диагноза проводятся процедуры для устранения дыхательной недостаточности путем интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких. Больному ставятся очистительные клизмы и вводятся слабительные препараты, необходимые для удаления из кишечника продуктов отравления и снижения интоксикации. Для подавления патогенной микрофлоры инъекционно вводятся антибиотики на основе пенициллина и полусинтетические препараты.
На начальном этапе лечение направлено на поддержание функциональных способностей печени путем восстановления электролитного баланса в организме. Для этого больному ставятся капельницы с 5% раствором глюкозы и аспаркама. Дополнительно вводятся большие дозы преднизолона для предотвращения дальнейшего некроза печеночных тканей. После стабилизации состояния больного проводятся внутримышечные введения раствора никотиновой кислоты, рибофлавина, витаминов В1, В6 и В12.
Для снижения кислотности желудка проводятся внутривенные вливания натрия хлорида и препаратов калия, которые нейтрализуют токсические соединения. При нарушениях в системе кровообращения инъекционно вводятся такие медикаменты, как Гепарин, Гордокс, Эфуфиллин, Контрикал, улучшающие микроциркуляцию крови в печени и повышающие ее протеолитическую способность.
Если оказание экстренных мер дало положительный эффект, пациент находится в здравом рассудке, а состояние его удовлетворительно, ему назначается диета и курс противосудорожных, успокаивающих, сердечно-сосудистых и других препаратов. Больной переводится в отделение общей терапии и находится там до устранения симптоматики.
Прогноз
Прогноз заболевания не однозначный и во многом зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и степени тяжести печеночной комы. Так, лечение патологии на последних стадиях характеризуется высокой летальностью (80%), а полное восстановление функций печени происходит менее чем в 15%. Во многом это зависит от способности органа к регенерации тканей.
При своевременном и адекватном лечении при печеночной коме живут достаточно долго, а функции печени частично восстанавливаются, так как дегенеративные процессы в печени не достигли критической стадии. На поздних сроках даже эффективное первичное лечение не дает стойкого эффекта, и патология появляется снова через какое-то время. В большинстве случаев после печеночной комы пациент нуждается в пожизненном приеме гепатопротекторов и ингибиторов белковых соединений для поддержания нормального функционирования печени.
