Синдром Барретта характеризуется постепенной заменой нормального эпителия слизистой оболочки пищевода на эпителий желудка или кишечника. Развитие данного патологического состояние обусловлено длительным агрессивным воздействием соляной кислоты, попадающей в просвет пищевода из-несостоятельности его кардиального сфинктера, на слизистую оболочку. Пищевод Барретта является предраковым состоянием. Клиническая картина включает в себя эпизоды изжоги и отрыжки, сочетаемые с возникновением болей загрудиной и иными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Специальные методы обследования включают в себя применение эзофагогастроскопии с биопсией, что является «золотым стандартом» диагностики,а также pH-метрию, эзофагографию с введением в пищевод рентгеноконтрастного вещества. Лечение чаще консервативное. В случае развития осложнений показано оперативное вмешательство.
Синдром Барретта
Пищевод Барретта характеризуется развитием метаплазии пищевода — замещением клеток одного типа клетками другого. В данном конкретном случае плоский многоклеточный эпителий, из которого в норме состоит слизистая оболочка пищевода, замещается на цилиндрический эпителий кишечника или желудка.
Опасность данного заболевания заключается в высоком риске развития дисплазии эпителия – следующего за метаплазией патологического состояния. Эти процессы являются последовательными этапами злокачественного клеточного перерождения. Соответственно, дисплазия указывает на более тяжелую степень патологии. В дальнейшем данный этап провоцирует рост злокачественной опухоли – рака. Вот почему болезнь Баррета неотрывно связывают с раком пищевода, несмотря на то, что в популяционной численности злокачественное поражение именно этого органа является сравнительно редким.
По статистическим данным экспертов из Всемирной организации здравоохранения, начальные признаки кишечной или желудочной метаплазии обнаруживаются более чем у 10% пациентов, обращающихся за медицинской помощью с жалобами на изжогу. В общей популяции частота встречаемости данного состояния составляет всего 1%.
Этиология
Основным причинным фактором развития данного заболевания следует считать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Патогенез заболевания основан на постоянном забросе кислого желудочного сока в нижние отделы пищевода, что приводит к повреждению пищеводного эпителия и его замещению.
При таком состоянии в толще слизистой оболочки обнаруживаются кишечные, фундальные, а также кардиальные железы. Чаще всего желудочная метаплазия развивается вследствие слабости кардиального сфинктера пищевода, ответственного за препятствие сообщения полости желудка и просвета пищевода. Кроме того, неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку осуществляется желудочным соком с повышенной кислотностью, нарушениями регенерации эпителиальных клеток.
Злокачественные образования пищевода у пациентов с болезнью Барретта диагностируются в несколько десятков раз чаще сравнительно с исследуемой популяцией.
Благоприятной почвой для образования раковых клеток является метаплазированный эпителий. В среднем необходимо 4 года для достижения высокой степени метаплазии. При ее наличии перерождение в раковую клетку осуществляется 5-20 месяцев спустя.
Развитие синдрома Барретта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью провоцируется следующими факторами:
- хронический стресс и экстремальные стрессовые ситуации;
- табакокурение;
- хроническое злоупотребление алкогольными напитками;
- прием некоторых лекарственных средств на фоне рефлюкс-эзофагита.
К факторам риска развития заболевания относят:
- Ухудшение социально-экономических условий.
- Изменение характера питания.
- Наличие ГЭРБ в течение 5 и более лет, возникновение рецидивов рефлюкс-эзофагита в течение года.
- Возраст старше 50 лет.
- Мужской пол.
В случае попадания в просвет пищевода желчи и ферментов поджелудочной железы заболевание протекает значительно тяжелее.
Начальные этапы пищевода Барретта характеризуются перемещением цилиндрического желудочного или кишечного эпителия в пищевод. Причем с патоморфологической точки зрения, такая миграция является своеобразным защитным механизмом, поскольку слизистая оболочка желудка и кишечника значительно меньше подвержена отрицательному воздействию агрессивной кислой среды.
В пределах нормы следует считать перемещение цилиндрического эпителия до 2 сантиметров от границы между желудком и пищеводом. Обнаружение метаплазированных клеток ближе к пищеводному сфинктеру является объективным диагностическим признаком развития синдрома Барретта.
Клиническая картина
Следует отметить, что данное заболевание не имеет специфических проявлений. Для синдрома Барретта характерна несостоятельность сфинктерного аппарата пищевода, функция которого заключается в обеспечении закрытия сообщения между желудком и пищеводом, что провоцирует заброс агрессивного желудочного содержимого в просвет пищевода.
Кроме того, продукция желудочным эпителием агрессивных компонентов, входящих в состав желудочного сока, усугубляет клиническую картину. Вследствие этого синдром Барретта проявляется образованием язвенных дефектов на поверхности слизистой оболочки в проксимальной трети пищевода.
Основным клиническим проявлением является рефлюкс-эзофагит – воспаление пищевода, связанное с забросом содержимого желудка вверх по пищеварительной трубке. До появления выраженной клинической картины единственным характерным симптомом является изжога, проявляющаяся болями за грудиной и субъективным чувством жжения в загрудинной области и области эпигастрия (надчревной).
Приступы изжоги развиваются вследствие раздражения стенок пищевода дуоденальным и желудочным содержимым. Клинические проявления усиливаются вследствие погрешностей в рационе (преобладание жирной, жареной и острой пищи, сильногазированных напитков, кофе). Кроме того, приступы изжоги нередко путают с сердечным приступом или инфарктом миокарда, поскольку боли способны иррадиировать в область сердца, шеи, а также между лопаток.
Характер болевого синдрома приступообразный, боли тянущие. Данная особенность развивается вследствие иннервации части пищевода вагусным нервом, который также осуществляет передачу нервных импульсов в волокнах миокарда. Довольно часто такое проявление заболевания способно привести к неправильной диагностике и, как следствие, некорректному и неэффективному лечению.
К менее характерным симптомам, встречающимся при развитии данного заболевания относят:
- отрыжка воздухом, горьким или кислым;
- бронхо- и ларингоспазм;
- у детей существует вероятность развития ночного апноэ – патологического состояния, характеризующегося прекращением дыхания во время сна.
Вышеописанные признаки чаще развиваются при принятии пациентом горизонтального положения, чаще – в ночное время суток. Причиной данных симптомов является попадание незначительного количества содержимого желудка в пищевод и, как следствие, раздражение его рецепторов.
Среди менее характерных клинических проявлений, характерных для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), встречаются:
- снижение аппетита;
- тошнота, рвота, расстройства стула;
- обнаружение прожилок крови в кале, а также рвотных массах.
Особое внимание следует обратить на появление следующих симптомов:
- появление охриплости голоса;
- боль в горле, не связанная с простудными заболеваниями;
- хронический некупируемый кашель;
- появление одышки и свистящего дыхания;
- ощущение кислого привкуса во рту.
Вышеупомянутые симптомы указывают на поражение пищевода. При их появлении следует как можно скорее обратиться за специализированной медицинской помощью.
Диагностика и лечение
При появлении одного или нескольких симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует незамедлительно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Помимо основных методов обследования, включающих в себя тщательный сбор анамнеза жизни и болезни пациента, лечащий врач назначает комплексное обследование с использованием специального оборудования.
|
Название |
Описание |
Как проводится методика, подготовка к обследованию |
|
Эзофагогастроскопия |
Один из эндоскопических методов исследования желудочно-кишечного тракта. Цель диагностики – обнаружение метаплазии в верхних отделах ЖКТ (пищевод и кардиальная часть желудка). Важным моментом является возможность осуществления биопсии – взятия интересующего врача небольшого фрагмента ткани и его дальнейшее микроскопическое исследование. Эзофагогастроскопия является «золотым стандартом» в области диагностики данной патологии |
Исследование проводится путем введение гастроскопа (специального инструмента с камерой на конце) через рот обследуемого |
|
Хромоскопия пищевода и желудка |
Метод окрашивания исследуемых тканей, применяемый в комплексе с иными эндоскопическими диагностическими вмешательствами, например, эзофагогастроскопией. Хромоскопия позволяет определить наличие или отсутствие малых поражений слизистой оболочки ЖКТ, оценить их детализацию, протяженность, структурные и анатомические особенности |
Хромоскопия осуществляется путем введения красителя через канал эндоскопа. Наиболее часто используются следующие красители:
|
|
Рентгенография пищевода и желудка с рентгеноконтрастным веществом |
Проводится для оценки состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Данный метод чаще применяют в качестве дополнительного исследования, поскольку в сравнении с вышеописанными методиками, контрастная рентгенография менее информативна |
Приготовленную медицинским персоналом взвесь безопасного радиоактивного бария выпивает пациент, после чего с помощью рентген-установки оценивается продвижение жидкости по пищеварительной трубке |
|
Гастрокардиомониторинг |
Специфический метод, используемый для дифференциальной диагностики болей загрудиной неизвестной этиологии. Суть метода основана на совместном исследовании pH верхних отделов пищевода и электрокардиограммы (ЭКГ) |
Для исследования применяется аппарат «Гастроскан-ЭКГ», позволяющий совмещать суточную pH-метрию с суточным холтеровским мониторированием ЭКГ |
|
Внутрипищеводная pH-метрия |
Метод длительного измерения кислотности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для осуществления методики особой подготовки не требуется. Цель проведения внутрипищеводной pH-метрии заключается в оценке изменения кислотности в условиях нормальной жизни больного: при приеме пищи, сне, курении, приеме лекарств, возникновении боли или рвоты |
Используется аппарат «Гастроскан-24». Через нос пациента в желудочно-кишечный тракт вводится тонкий pH-зонд таким способом, чтобы он не препятствовал приему пищи и воды, разговору пациента. Важным моментом в проведении исследования является создание пациентом дневника, в котором он фиксирует дневную активность |
|
Исследование кала на скрытую кровь |
Позволяет выявить скрытое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С помощью лабораторных методов обследования становится возможным определить измененный гемоглобин даже в том случае, когда сами эритроциты не определяются в поле зрения при микроскопическом исследовании |
За 3 дня до сдачи кала следует временно исключить из рациона мясные продукты, печень и любые продукты питания, в большом количестве содержащие железо. Следует прекратить прием аскорбиновой кислоты, аспирина, препаратов железа |
|
Морфологическое исследование биоптатов |
Микроскопия биоптата позволяет оценить наличие метаплазированного эпителия во взятом при биопсии материале |
Биоптат – исследуемый кусочек ткани – подлежит окраске специальным красителем, после чего врач-патоморфолог исследует получившийся препарат в микроскоп, на основании чего выставляется диагноз. Диагноз пищевод Барретта является морфологическим и выставляется на основе исследования минимум четырех биоптатов |
В силу сложности дифференциальной диагностики пациенту необходимо пройти целый спектр диагностических мероприятий.
Лечение
На сегодняшний день схема лечения больных синдромом Барретта совершенствуется, что связано с недостаточной изученностью всех механизмов клеточной метаплазии и дисплазии.
Консервативная тактика лечения напрямую зависит от общего состояния пациента, стадии и тяжести течения заболевания. При легкой и умеренной степени метаплазии эпителиальных клеток цель лечения – купирование клинической симптоматики ГЭРБ, способствование регенерации поврежденной слизистой оболочки, профилактике озлокачествления измененных тканей.
Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные средства, использовать которые возможно даже в домашних условиях.
Немедикаментозное лечение включает в себя:
|
Название |
Описание |
|
Коррекция бытовых привычек |
|
|
Рационализация питания |
|
|
Отказ от некоторых медикаментов |
Существуют некоторые группы лекарственных препаратов, опосредованно влияющих на тонус гладкой мускулатуры, включая кардиальный пищеводный сфинктер:
|
Нет необходимости лечить синдром Барретта народными средствами, поскольку из-за высокого риска малигнизации выстилающих слизистую оболочку клеток следует крайне ответственно относиться к данной проблеме. Для увеличения продолжительности и качества жизни достаточно соблюдать диету и незначительно изменить устоявшийся образ жизни.
К медикаментозному лечению относят назначение следующих групп лекарственных препаратов:
|
Название |
Описание |
Представители |
Изображение |
|
Антациды |
Группа лекарственных средств, назначаемых с целью терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Механизм их действия связан с нейтрализацией действия соляной кислоты, а также предотвращением ее агрессивного воздействия на слизистую оболочку пищеварительных органов |
Алмагель, Маалокс, Гевискон |
 |
|
Ингибиторы протонной помпы |
Антисекреторные лекарственные средства, принцип действия которых основан на снижении продукции соляной кислоты за счет угнетения активности протонного насоса. Прием данной группы лекарственных средств осуществляется пациентом пожизненно |
Омепразол, Пантопрозол, Рабепразол |
 |
|
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 |
Данные медикаменты относятся к классу нестероидных противовоспалительных средств, но их фармакологическое действие основано на ингибировании особого химического вещества – циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ |
Нимесулид, Целекоксиб |
 |
|
Прокинетики |
Имеют большой спектр показания, назначаются с целью усиления моторики ЖКТ |
Мотилиум, Церукал |
 |
Неконсервативное лечение включает в себя:
|
Название |
Описание |
|
Фотодинамическое лечение |
Суть метода: накопление специальных светочувствительных веществ – фотосенсибилизаторов – в толще пораженных и опухолевых клеток. Затем с помощью специального прибора производится их излучение, после чего патологические клетки гибнут |
|
Фундопликация по Ниссену |
Хирургическая операция, заключающаяся в оборачивании желудком пищевода, создавая своеобразную манжетку. Такая манипуляция препятствует обратному забросу желудочного содержимого |
|
Резекция нижней трети пищевода |
Операция, предполагающая удаление нижней трети пищевода, участка желудка и малого сальника. Операция завершается созданием эзофагеально-гастрального соустья. Показанием к операции служит наличие злокачественных клеток в данной локализации, а также в области перехода пищевода в желудок |
Прогноз и профилактика
Ввиду отсутствия специфических симптомов пациенты с данным синдромом обращаются за медицинской помощью достаточно поздно. Поэтому прогноз при диагностировании пищевода Барретта неблагоприятен.
При раннем обращении к врачу, назначении тщательного обследования, индивидуального плана лечения, соблюдении пациентом всех указаний и рекомендаций существует вероятность полного регресса клинической картины.
Консервативное лечение приводит к выздоровлению пациентов в 4% случаев. Профилактика состояния заключается в своевременной диагностике и лечении ГЭРБ. Специфическая профилактика отсутствует.
При назначении медикаментозного и хирургического лечения пациенты подлежат ежегодному эндоскопическому обследованию с биопсией.
