Под стенозом понимают сужение просвета полости органа в результате воздействия различных причин (инородное тело, опухоль, исход ожога и т. д.). Эта болезнь встречается как у детей, так и у взрослых. Также выделяют термин стриктура — разрастание соединительной ткани на месте какого-либо дефекта полого органа (пищевод, холедох и др.), которое сужает просвет последнего. Это определение часто применяют в том же значении, что и стеноз. Хотя это не совсем то же самое.
Самой частой причиной развития стеноза пищевода являются стриктуры, которые формируются на месте ранее перенесенного химического ожога при случайном или преднамеренном употреблении прижигающих жидкостей. К последним относятся — уксусная эссенция, различные моющие средства, перекись водорода, нашатырный спирт и др.
Причины
Стеноз пищевода может развиться в силу влияния различных причин. Ими являются следующие:
- химический ожог кислотами или щелочами;
- пептическая язва;
- ахалазия кардии (спазмированность кардиального сфинктера желудка);
- инфекционные заболевания;
- опухоли (доброкачественные и злокачественные);
- последствия операции на пищеводе;
- системная склеродермия и др.
Самой частой причиной сужения просвета является формирование стриктуры на месте ожога, которая сужает полость органа. Это препятствует продвижению пищи в желудок.
Стеноз может быть не только приобретенным, но и врожденным. Последнее встречается с частотой 1 случай на 20-30 тысяч новорожденных.
Некоторые особенности химического ожога
При попадании в пищевод кислот последние вызывают коагуляционный некроз мягких тканей (твердое омертвение) с образованием плотного сухого струпа (корочки) из свернувшихся белков. Это обеспечивает защиту более глубоких слоев органа от дальнейшего повреждения.
В свою очередь, едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (мягкое омертвение) с разрушением сложных липидов и нейтральных жиров по типу омыления. Поэтому такие ожоги глубже и имеют более неблагоприятный прогноз.
Тяжесть ожогового дефекта зависит от концентрации, количества, химической природы принятого вещества и длительности его контакта со стенкой пищевода.
Прижигающие жидкости чаще случайно употребляют дети и пожилые люди.
Существует несколько степеней поражения пищевода в зависимости от глубины дефекта. Классификация представлена в таблице ниже:
| Степень | Глубина поражения |
| 1-я | Повреждение эпителия с его отслоением и образованием эрозий |
| 2-я | Повреждение слизистой оболочки с образованием поверхностных язв |
| 3-я | Повреждение мышечного слоя с образованием глубоких язв |
| 4-я | Повреждение всех слоев и соседних тканей |
Клинические проявления стеноза пищевода
Клинически небольшие и даже умеренные рубцовые стенозы (стриктуры) могут протекать бессимптомно. Основной симптом заболевания — дисфагия (ощущение затруднения при прохождении пищи через пищевод, ее задержки). Это характеризуется дискомфортом за грудиной или тяжестью сразу или через некоторое время после еды.
Первоначально имеет место затруднение лишь при приеме твердой пищи. Для облегчения продвижения пищевого комка в желудок пациенты запивают ее большими объемами жидкости. В дальнейшем, по мере прогрессирования, отмечаются трудности при приеме жидкой и кашицеобразной пищи.
В случае присоединения эзофагита (воспаления слизистой пищевода) к этому симптому присоединяется боль. Пациентов также беспокоят отрыжка, регургитация пищи (обратный заброс ее в пищевод), рвота сразу же после еды или спустя некоторое время. В связи с нарушением питания, прогрессирует снижение массы тела и наблюдаются признаки дефицита витаминов и микроэлементов.
Симптомы рубцовых стриктур на фоне ожога
В процессе развития послеожоговых стриктур выделяют следующие стадии:
- Острый период (первые 3–4 дня). Характеризуется покраснением, отеком и гибелью поврежденных тканей, отмечается сужение просвета. Это проявляется сильными болями по ходу пищевода, в том числе во рту. Возможно развития болевого шока.
- Период мнимого благополучия (с 4 дня по начало 2-й недели). Наступает отторжение некротических тканей с образованием язв пищеводной стенки, увеличивается просвет пищевода. Возможны кровотечения, прободение стенки пищевода с развитием медиастинита (воспаления средостения).
- Период нестабильной дисфагии (наступает к концу 2-й и началу 3-ей недели). Начинают разрастаться неравномерные грануляции в месте повреждения, что в результате приводит к разному прохождению пищи по пищеводу (то жидкая, то твердая).
- Период стабильной дисфагии (с начала 2-го месяца и может наблюдаться до 2-3 лет от момента ожога). Возникают рубцевания грануляций с развитием стойкой стриктуры, что приводит к сужению просвета, вплоть до критического уровня.
Диагностика
Для диагностики стеноза пищевода прибегают к инструментальным методам исследования. К ним относятся:
- Рентгенография с контрастированием желудочно-кишечного тракта смесью, содержащей барий.
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), но с помощью этого метода обычно не удается изучить протяженность стеноза и состояние слизистой оболочки пищеводной трубки ниже места сужения.
- Компьютерная томография органов грудной клетки (к ней чаще прибегают для визуализации распространения опухолевого процесса).
В случаях сомнения при сужении пищевода опухолевого происхождения выполняется ФЭГДС с прицельной биопсией зоны поражения.
Лечение
Лечить стеноз народными средствами категорически запрещается, необходимо обратиться за консультацией к врачу.
Лечение этой патологии пищевода в основном хирургическое и направлено на ликвидацию сужения просвета органа. Используются несколько методик:
- Бужирование — введение специального зонда, бужа, в трубку пищевода с целью его расширения.
- Лазерное удаление стеноза (применяется ограниченно ввиду отсутствия необходимого оборудования и специалистов).
- Пластика пищевода — удаление фрагмента пораженного полого органа с наложением анастомоза (хирургического соединения частей).
- Установка стента в местах сужения просвета пищевода, но эффект этой методики недолговременный.
- Выведение гастростомы (создание искусственного входа в желудок) — метод отчаяния, к нему прибегают при неоперабельном раке пищевода и невозможности наложения анастомоза.
Бужирование
Если на месте ожогового или язвенного дефекта развивается стриктура, прибегают к бужированию. Последнее в зависимости от цели и сроков применения бывает:
- Ранним — в качестве профилактики развития рубцовых стриктур пищевода. Бужирование начинают проводить со второй недели, когда бурно развиваются грануляции, по 3 раза в неделю. Без предварительного обезболивания (для контроля, чтобы не перфорировать пищевод) осторожно вводят эластический буж в просвет пищевода на 20-30 минут в течение 6-8 недель с последующим повторным курсом лечения через полгода, один-два, а иногда и три года.
- Поздним — с целью лечения сформировавшихся стриктур. Обычно выполняется с 7-й недели от момента ожога (из-за неравномерного созревания соединительной ткани с 3 по 6 неделю бужировать пищевод нельзя, так как в эти сроки легко происходит перфорация свежих, неокрепших рубцов) и направлено на растяжение с возможным частичным надрывом уже образовавшегося рубцового кольца в стенке органа. Бужирование проводят эластичными пластмассовыми бужами с интервалами в 1-2 дня до нормализации диаметра просвета пищевода. Курс этой методики повторяют через полгода, год, иногда и через 2-3 года, в зависимости от индивидуального течения рубцевания.
Такая методика представляет большие неудобства для пациента, хотя и возвращает больного к естественному методу питания при небольшом количестве осложнений и летальных исходов.
Другие методики
Некоторые доктора рекомендуют гормонотерапию в течение 1-1,5 месяца, потому что стероидные гормоны уменьшают воспаление в местах ожога. Это является профилактикой избыточного разрастания грануляций и рубцевания. К сожалению, ожидаемый результат достигается не у всех пациентов. Вдобавок к этому, иногда упускаются наиболее благоприятные сроки для раннего бужирования, что приводит к неконтролируемому рубцеванию. Также следует отметить развитие осложнений при продолжительной гормонотерапии — угнетение иммунной системы, образование язв ЖКТ и др.
В случаях, когда отсутствует положительный эффект от бужирования, показана пластика пищевода. Такие операции чаще всего многоэтапны и травматичны, что приводит к тяжелым осложнениям и высокой послеоперационной летальностью (до 50%).
Существует вероятность превращения рубцов в пищеводе в злокачественную опухоль.
После таких оперативных вмешательств в отдаленном периоде нередко наблюдается стенозирование анастомоза, что заставляет хирургов повторно его реконструировать с помощью различных хирургических приемов и модификаций. По этой причине, а также в связи с наличием тяжелых послеоперационных осложнений, часть докторов отказывается от пластических операций и отдают предпочтение бужированию.
