Резекция желудка по Бильрот: описание процесса, показания и противопоказания

Резекция желудка — радикальная мера лечения того или иного заболевания желудочно-кишечного тракта. Классические методы удаления участка органа являются достаточно травматичными для пациента, однако прибегают к ним только в случае отсутствия положительного эффекта от ранее проводимой терапии.

Сегодняшние классические методы резекции желудка (по Бильрот 1, 2) несколько модифицированы и упрощены, в связи с чем увеличился список показаний для их проведения. Данное оперативное вмешательство является своеобразным спасательным кругом для тех групп пациентов, которые ранее считались неоперабельными. Выбор способа резекции зависит от локализации и размера пораженного участка, а также окончательного гистологического диагноза.

Показания и противопоказания

Все показания подразделяются на:

• абсолютные – при которых операция выполняется в любом случае;
• относительные – при которых имеется возможность разрешения патологического процесса без резекции желудка.

Кроме того, существует список состояний, при которых выполнение резекции органа противопоказано:

Предоперационная подготовка

В том случае, когда проведение операции плановое, необходимо назначить комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя:

1. Общий и биохимический анализ крови и мочи.
2. Исследование свертывающей системы крови.
3. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).
4. Биопсию.
5. Электрокардиографию (ЭКГ).
6. Флюорографию.
7. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
8. Консультацию узких специалистов.

Резекция в экстренном порядке осуществляется при угрозе сильного кровотечения либо в случае прободения язвы – образования сквозного отверстия в стенке желудка, посредством которого его полость сообщается с брюшной.

В предоперационные меры входят голодная диета, назначение очистительной клизмы, промывание желудка, а также медикаментозная подготовка пациента к наркозу.

Ход вмешательства

Операция резекции желудка включает в себя следующие обязательные этапы:

Выбор методики резекции индивидуален и зависит от конкретных показаний, степени тяжести и локализации очага патологического процесса. Исходя из того, какой участок органа подлежит удалению, существуют следующие варианты хирургических операций:

Тип операции	Описание	Изображение
Экономная	Резекции подлежит от 1/3 до 1/2 желудка
Обширная	Удаление 2/3 органа
Субтотальная	Резекция 4/5 желудка
Тотальная	Удаление 90 и более процентов органа

В зависимости от локализации иссекаемого участка выделяют:

Наиболее распространенные методики

Наиболее традиционными способами резекции желудка являются операции по Бильрот 1 и Бильрот 2. Их главное отличие – различные типы формируемых анастомозов:

Виды	Описание	Изображение
По Бильрот 1	После резекции кардиального отдела желудка его культя соединяется с началом двенадцатиперстной кишки («выход из желудка – вход в двенадцатиперстную кишку»). В настоящее время данный тип оперативного вмешательства применяется относительно редко ввиду сложности выполнения: во-первых, двенадцатиперстная кишка маломобильна; во-вторых, диаметры данных органов не соответствуют друг другу
По Бильрот 2	Ушивание культи желудка проводится с боковой частью петли тощей кишки. Анастомоз имеет схему «конец в бок» или «бок в бок»
Резекция язвы желудка	Кроме резекции непосредственно язвенного дефекта иногда с целью профилактики рецидива осуществляется удаление тела, а также входного и выходного отделов желудка (кардиальная и пилорическая часть). В антральном отделе желудка расположены так называемые G-клетки, продуцирующие гастрин – особый гормон, одной из функций которого является увеличение синтеза соляной кислоты. Таким образом, при удалении данного участка органа резко снижается концентрация выработки хлороводородной кислоты — главного фактора образования язв. В настоящее время предпочтение отдается органосохраняющим хирургическим вмешательствам. Одним из подобных является ваготомия – манипуляция, целью которой является рассечение ствола и некоторых ветвей блуждающего нерва – вагуса – для снижения кислотности желудочного содержимого
Резекция злокачественных новообразований	При раке желудка или обнаружении метастазов, распространившихся в данную область, необходимо произвести тотальную или субтотальную резекцию, подразумевающую также удаление части малого и большого сальника с целью профилактики рецидива. Обязательно удаляются крупные лимфатические узлы, поскольку одним из путей распространения метастазов является лимфогенный, то есть с током лимфы. В случае если злокачественное новообразование инвазивно прорастает в рядом расположенные органы (пищевод, тонкий кишечник, поджелудочная железа и др.), встает вопрос о комбинированной резекции
Продольная резекция желудка	Методика, набирающая популярность среди клиницистов в течение последних 10-15 лет. Продольная резекция желудка является одним из наиболее эффективных способов лечения ожирения, слабо поддающегося консервативному лечению. Данную операцию наиболее часто назначают для похудения пациентов. Оперативное вмешательство характеризуется удалением значительного участка желудка, но его сфинктеры (кардиальный и пилорический) остаются на месте, вследствие чего процесс пищеварения практически не страдает. Из-за создания продольной формы органа происходит более быстрое насыщение пищей даже небольшими порциями, что приводит к снижению массы тела. Важной особенностью хирургического вмешательства является удаление участка слизистой оболочки фундального отдела желудка, в толще которого располагаются специфические железы, секретирующие грелин – особый гормон, ответственный за насыщение. При снижении концентрации в крови данного гормона снижается чувство голода, что способствует потере веса
Лапароскопическая резекция	Заключается в создании малоинвазивного оперативного доступа, благодаря чему теряется необходимость делать широкий разрез на животе. С помощью нескольких небольших проколов в брюшную полость вводятся манипулятор и микрокамера, передающая изображение на дисплей. Данное вмешательство имеет следующие преимущества перед открытым: менее выраженный болевой послеоперационный синдром; более легкое течение реабилитационного периода; меньший риск возникновения осложнений; отсутствие выраженного косметического дефекта. При злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта предпочтение отдается созданию классических широких доступов

В зависимости от типа выбранной операции нормальное пищеварение в послеоперационном периоде восстанавливается в различные сроки: более ранняя нормализация желудочной деятельности наблюдается при малоинвазивной лапароскопической операции. Резекция желудка по Бильрот 1, 2 является значительно более травматичной, но в том или ином случае оперирующий хирург может отдать предпочтение именно ей.

Осложнения

Среди осложнений, возникающих как во время резекции, так и в послеоперационном периоде, наиболее часто встречаются следующие:

1. Кровотечения.
2. Инфицирование операционной раны.
3. Перитонит.

В послеоперационном периоде чаще всего возникают:

1. Несостоятельность сформированного анастомоза.
2. Образование свищей – патологических каналов, соединяющих полые органы между собой или внешней средой – в месте сформированного соустья.
3. Демпинг-синдром, или так называемый «синдром сброса». Характеризуется быстрым прохождением непереваренного пищевого комка из желудка в тонкую кишку. Физико-химическое и осмотическое раздражение двенадцатиперстной кишки приводит к ее резкому перераспределительному кровоснабжению, в результате чего снижается кровоснабжение мозга, нижних конечностей, но увеличивается приток крови к печени. Возникает гиповолемия. Клинически состояние проявляется ощущением дискомфорта в области эпигастрия после приема пищи, слабостью, учащением сердцебиения, потливостью, нарушением сознания вплоть до его потери. Спустя некоторый промежуток времени (15-20 минут) эти симптомы самостоятельно купируются.
4. В случае хирургического вмешательства по поводу хронической язвенной болезни желудка существует вероятность ее рецидива, причем дефекты формируются в области слизистой оболочки, прилежащей к анастомозу. Чаще всего данное осложнение наблюдается после операции по Бильрот 1.
5. Рецидив злокачественного новообразования вследствие его неполного удаления.
6. Снижение массы тела — связано с уменьшением объема желудка, а также вследствие неприятных ощущений, возникающих при демпинг-синдроме.
7. Синдром приводящей петли, возникающий как ожидаемое осложнение при операции по Бильрот 2. Осложнение связано с нарушением эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки и попадания некоторого количества пищи в приводящую, а не в отводящую петлю тощей кишки. Клинические проявления: распирающие боли в области правого подреберья, тошнота, рвота желчью, которая облегчает состояние пациента.
8. Железодефицитная и B12-дефицитная анемия, связанные с удалением части слизистой оболочки, ответственной за выработку так называемого фактора Касла, благодаря которому витамин B12 всасывается и встраивается в метаболизм.

Демпинг-синдром развивается в 10-30% случаев резекции по Бильрот 2.

Питание и диета

Непосредственно после операции питание больного парентеральное (в обход желудочно-кишечного тракта), осуществляемое путем внутривенного введения питательных веществ (глюкозы и др.).

В послеоперационном периоде в полость желудка на 1-2 дня вводится назогастральный зонд, используемый для введения питательных растворов. При благоприятных условиях с третьего дня после операции больному дают разбавленный компот, отвар шиповника (20-30 мл 4-6 раз в день). Постепенно переходят на перетертую пищу: овощные пюре, бульоны, каши, нежирные супы. Блюда должны быть приготовлены на пару. Постепенно рацион становится более разнообразным, но питание остается лечебным. Диета включает в себя употребление сбалансированной пищи, исключение соли и других приправ. Все продукты подлежат термической обработке.

Средний объем порции не должен превышать 150 мл. Частота приема составляет 4-6 раз в сутки.

Строго воспрещается употреблять в пищу следующие продукты:

1. Рыбные, мясные, фруктовые и овощные консервы.
2. Жирные, жареные и копченые блюда с обилием специй.
3. Домашние соленья, продукты в маринаде.
4. Кондитерские изделия, сдобу.
5. Сильногазированные напитки.
6. Алкоголь.

Полная реабилитация пациентов, перенесших резекцию желудка, составляет 8-10 недель. Кроме соблюдения диетических рекомендаций им следует:

1. Ограничить чрезмерные физические нагрузки в течение 8 недель.
2. Носить эластичный бандаж в послеоперационный период.
3. Принимать витаминные комплексы.
4. При необходимости и после консультации с лечащим врачом употреблять ферменты (Мезим, Креон и др.), препараты соляной кислоты с целью улучшения пищеварения.
5. Регулярно наблюдаться у специалиста для профилактики развития осложнений.

Полная адаптация организма к измененному процессу пищеварения составляет порядка 6-8 недель. В течение данного времени наиболее выражены демпинг-синдром и снижение массы тела. Впоследствии данные явления купируются. Через 6-12 месяцев жесткие диетические ограничения снимаются, и человек возвращается к привычной жизни.