Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) – это комплекс симптомов, который обусловлен повышенным образованием гастрина. Это вещество производит гастрин-продуцирующая нейроэндокринная опухоль (НЭО) — гастринома. При СЗЭ отмечается повышенная выработка соляной кислоты (СК) в желудке. В результате этого развивается множество язв и эрозий в верхних отделах ЖКТ. Первое описание этого синдрома приходится на 1955 год.
Отмечается более высокая заболеваемость СЗЭ у мужчин, чем у женщин. Обычно эта патология регистрируется в возрасте 40-55 лет. Информация о распространенности этого заболевания у детей отсутствует. Причиной развития язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) до 1% случаев является СЗЭ.
Почему развивается
Причиной развития этого синдрома является повышенное образование гастрина гастриномой. В основе возникновения последних лежат генетические мутации, которые приводят к бесконтрольному делению гормонально-активных клеток. При этом источником развития гастрином являются мультипотентные стволовые клетки.
Большинство этих опухолей — спорадические (несемейные), хотя приблизительно 25% случаев связаны с синдромом множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1, старое название — синдром Вермера). Это наследственная группа заболеваний, при которых новообразования или гиперплазии обнаруживаются в 2 и более эндокринных органах, имеющих эмбриональную связь с нейроэктодермальным ростком.
По современным данным, наиболее частым местом расположения гастрином является стенка ДПК (60-80%) и поджелудочная железа (ПЖ) (10-40%). Также описаны единичные случаи локализации гастрин-вырабатывающих опухолей в легких и желудочке сердца.
Около 80% таких образований располагается в анатомической области, известной как «треугольник гастриномы». Его границами являются место слияния общего печеночного и пузырного протоков, точка между средней и нижней третями ДПК и проекция зоны соединения головки и тела ПЖ. Реже локализуются гастриномы в яичниках, желчевыводящих путях, печени, желудке, тощей кишке и почечной капсуле.
Опухоль способна озлокачествляться и метастазировать. В ходе последних исследований было выявлено, что у гастрином есть 2 основные модели течения:
- агрессивный характер (злокачественное развитие с частотой 25% случаев от всех гастрином);
- неагрессивный характер (условно доброкачественное течение – 75%).
Обычно гастриномы метастазируют в регионарные лимфоузлы, печень и кости (наиболее часто поражаются ребра и лопатки и кости таза). Реже обнаруживаются метастазы в брюшине, селезенке и средостении. Важным показателем наличия очагов отсева в печени является расположение опухоли в ПЖ при размерах более 3 см.
Гастриномы, кроме гастрина, способны вырабатывать ряд других гормонов и пептидов. В частности — соматостатин, панкреатический полипептид, глюкагон, инсулин, АКТГ и ВИП. Однако в рамках синдрома Золлингера-Эллисона они не имеют значения.
Клиническая картина
В основе клинических проявлений СЗЭ — повышенное образование соляной кислоты. Это связано с тем, что гастрин в норме оказывает стимулирующее действие на париетальные клетки желудка, давая команду для начала выработки и выделения в полость пищеварительного тракта СК. Длительная стимуляция этих клеток ведет к их повышенной пролиферации (разрастанию) и гиперплазии. Аналогичные явления происходят и с ECL-клетками (энтерохромаффиноподобные клетки), с возможным развитием карциноидных опухолей желудка 2 типа.
Расположение гастриномы не имеет существенного влияния на характер симптоматики у пациентов с СЗЭ. Основными клиническими признаками являются следующие:
- боль в животе;
- диарея;
- изжога (как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни);
- тошнота;
- рвота;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- перфорации желудка и/или ДПК;
- стриктуры (сужение просвета) пищевода.
Эрозивно-язвенное поражение желудка и ДПК при СЗЭ сопровождается характерными болями в области эпигастрия «язвенноподобного» типа и обнаруживается до 98% случаев. На первых этапах болевой абдоминальный синдром является абсолютно типичным и мало чем отличается от других форм язвенной болезни (спровоцированной длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или бактерией helicobacter). На этой стадии заподозрить СЗЭ помогает агрессивное (с частыми обострениями – 3-5 и более раз в год) и/или невосприимчивое к стандартной противоязвенной терапии течение заболевания.
Также у большинства пациентов с СЗЭ не обнаруживается бактерия helicobacter pylori (50-90%) и не отмечается в анамнезе длительный прием препаратов из группы НПВС. По мере прогрессирования болезни боли могут приобретать постоянный характер.
Условной особенностью СЗЭ являются эпизоды рвоты кислым желудочным содержимым, которые возникают на высоте болевого синдрома.
Диарея представляет собой второе наиболее частое проявление СЗЭ после болей в животе. В 9-10% случаев она может быть первым и единственным симптомом. В основе развития хронической диареи при этой патологии лежит повышенное образование СК. Кислота оказывает прямое разрушающее действие на слизистую оболочку тонкого кишечника, а также запускает формирование компенсаторной секреторной диареи.
У пациентов определяется также повышенное содержание жиров в каловых массах (стеаторея). Развитие последнего симптома является результатом выключение ферментов ПЖ, ответственных за пищеварение жиров (панкреатическая липаза и фосфолипаза), под воздействием низких значений внутрипросветного рН в ДПК.
Что позволяет заподозрить синдром
Ряд особенностей должен ориентировать врача на возможное сочетание СЗЭ с синдромом МЭН-1:
- камни в почках и почечные колики в анамнезе;
- более ранний возраст дебюта болезни (средний возраст – 34 года);
- эндокринопатии в семейном анамнезе;
- гиперпаратиреоз;
- заболевания гипофиза;
- карциноидные опухоли бронхов, желудка или вилочковой железы;
- другие функционально-активные НЭО ПЖ.
Диагноз СЗЭ должен быть заподозрен у всех пациентов с:
- тяжелой, не связанной с helicobacter pylori и приемом НПВС, невосприимчивой к терапии язвенной болезнью желудка или ДПК;
- тяжелым рефлюкс-эзофагитом;
- диареей неясного происхождения;
- эндокринопатиями в семейном анамнезе.
Диагностика
Одной из основных методик диагностики является определение концентрации гастрина в крови. Однако в 1-3% случаев результаты могут быть в пределах нормы. Это происходит по следующим причинам:
- ассоциированный синдром МЭН-1, при котором было произведено удаление паращитовидных желез с целью коррекции гиперпаратиреоза;
- ранее уже проводилось удаление гастриномы, хотя вылечиться до конца не удалось в связи с множественностью поражения или его рецидивированием.
Также возможны ложноположительные результаты. Для их исключения перед определением уровня гастрина в крови рекомендуется приостановить прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) на срок не менее одной недели.
Для исключения других причин гипергастринемии (атрофический или вызванный бактерией гастрит, применение антисекреторной терапии, пернициозная анемия, ваготомия, хроническая почечная недостаточность) целесообразно повторить исследование в сочетании с определением pH желудочного сока. Для этого применяется суточная внутрижелудочная рН-метрия.
ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) используется для осмотра слизистой пищевода, желудка и ДПК.
На момент выставления диагноза СЗЭ у трети пациентов язвенные дефекты могут не определяться. Это обусловлено цикличным течением болезни (периоды обострения и ремиссии) и применением ИПП до выполнения ФЭГДС.
Также доктора прибегают к использованию следующих методов исследования для визуализации гастриномы:
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ/МРТ;
- селективная абдоминальная ангиография;
- сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов.
Лечение СЭЗ
Основным методом лечения СЭЗ является ликвидация гастриномы различными способами. С этой целью применяется хирургическое удаление солитарной опухоли.
У неоперабельных пациентов (с множественными метастазами), с синдромом МЭН-1 или при невозможности обнаружить опухолевый очаг прибегают к методикам консервативного лечения (полихимиотерапия) и/или паллиативному оперативному вмешательству.
Также используются лекарственные средства, направленные на ликвидацию повышенного образования соляной кислоты:
- ИПП (Омепразол и др.);
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин и др.);
- антациды (Альмагель и др.);
- синтетические аналоги соматостатина.
При неэффективности этих препаратов прибегают к одному из нескольких видов паллиативной операции по уменьшению кислотности желудка — различные методики ваготомии (пересечение ствола или ветвей блуждающего нерва) или гастрэктомия (удаление желудка).
На сегодняшний день перспективными в лечении являются средства таргентной терапии при НЭО. Наиболее многообещающие результаты дают следующие препараты — Сунитиниб, Эверолимус и Темсиролимус.
