Заболевания желчного пузыря (ЖКБ) во всех странах мира с каждым годом встречаются все чаще, поэтому наблюдается неуклонное увеличение количества оперативных вмешательств при данной патологии. У 40% пациентов после удаления желчного пузыря сохраняются клинические симптомы, подобные печеночной колике, а также развиваются различного рода нарушения функций органов пищеварения, объединяемые термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Последний является собирательным понятием, подразумевающим заболевания, прямо связанные с самой операцией, прогрессирующие в результате хирургического вмешательства, а также патологии смежных органов.
Постхолецистэктомический синдром: причины и классификация
Если у человека после удаления желчного пузыря возникают боли в области правого бока под ребрами и другие симптомы со стороны органов пищеварения, значит, имеет место постхолецистэктомический синдром. Причины его возникновения можно разделить на 2 основные группы:
- состояние, вызванное техническими погрешностями при выполнении холецистэктомии;
- неустраненный патологический процесс в печени, желчевыводящих путях, желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК), поджелудочной железе.
Как считают некоторые хирурги, сопутствующие заболевания, влияющие на функцию названных органов и дающие стойкую болевую симптоматику (язва ДПК, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.), относить к постхолецистэктомическому синдрому не следует.
На сегодняшний день существует несколько классификаций ПХЭС, согласно которым развитие клинических симптомов после операции провоцируется:
- Состояниями, которые не были устранены при операции — холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, рубцовые стриктуры общего желчного протока, кисты желчных протоков, хроническая дуоденальная непроходимость и др.
- Изменениями, которые возникли вследствие хирургического вмешательства — повреждение желчных путей с последующим развитием рубцовых структур, синдром длинной культи пузырного протока (т. н. ложный резидуальный желчный пузырь после холецистэктомии), рефлюксный холангит после папиллосфинктеротомии и холедоходуоденостомии и др.
- Поражениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в результате длительного заболевания ЖКБ и не устраненными операцией хроническим гепатитом, холангитом, хроническим панкреатитом и гастродуоденитом.
- Функциональными нарушениями желчных путей и двенадцатиперстной кишки — дискинезия желчных путей, гипертонус большого дуоденального сосочка (БДС), невриномы в области послеоперационного рубца, нарушение функции билиодигестивного анастомоза.
Клинические проявления
Основные клинические проявления ПХЭС – боль в области правого подреберья и диспептические расстройства (тошнота и др.).
Однозначно ответить на вопрос, сколько требуется времени, чтобы развились данные симптомы, довольно сложно. Боли могут появиться спустя 3 недели, 3 месяца или полгода после операции — все зависит от конкретной ситуации и состояния здоровья пациента.
Утрата функционирующего органа требует времени для адаптации организма к новым условиям. Клинические симптомы у пациентов с удаленным желчным пузырем могут быть обусловлены:
- изменением химического состава желчи и внешнесекреторной функции печени: печеночно-клеточной дисхолией, повышением литогенности желчи, низким холатохолестериновым коэффициентом;
- нарушением пассажа желчи ДПК, дуоденитом, функциональным дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом с забросом содержимого в общий желчный и панкреатический протоки, что приводит к нарушению пищеварительной функции ДПК и других отделов тонкого кишечника с появлением диспепсических расстройств (запоры, диарея, метеоризм);
- дискинезией БДС, которая приводит к повышению давления в желчевыводящих протоках, что является причиной печеночной колики.
Кроме того, у ряда больных могут сохраняться или развиваться вновь органические препятствия для оттока желчи, связанные с проведенной холецистэктомией.
Патологические состояния, которые наблюдаются у пациентов после холецистэктомии, можно разделить на следующие группы:
- Функциональные расстройства сфинктера Одди — повышение тонуса сфинктера холедоха, панкреатического протока либо общего сфинктера в результате потери функционирующего желчного пузыря.
- Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи (рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стеноз БДС, стриктуры желчных протоков и желчеотводящих анастомозов и др.).
- Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются хронический панкреатит, дискинезия ДПК, синдром раздраженного кишечника, дуодениты, язвы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Диагностика и лечение
Диагностика вышеперечисленных заболеваний основывается на:
- тщательно собранном анамнезе;
- данных объективного обследования пациента;
- лабораторных анализах (общий и биохимический анализ крови — исследование печеночных ферментов, которое нужно проводить во время болевого приступа или не позднее 6 часов после его окончания, а также в динамике);
- инструментальных (УЗИ, ФГДС, ЭРПХГ, КТ и др.) методах обследования.
Для купирования болей можно принять препараты из группы спазмолитиков (Но-Шпа и др.). Самостоятельно лечить клинические проявления ПХЭС не стоит, рекомендуется обратиться за консультацией к хирургу.
Из вышеперечисленных болезней медикаментозному лечению подлежат некоторые дискинезии желчных путей, заболевания желудка, ДПК, поджелудочной железы и печени. Невриномы, проявляющиеся сильным болевым синдромом, в случае безуспешной терапии медикаментами иногда требуют хирургического вмешательства.
Холангит чаще всего развивается после наложения билиодигестивных анастомозов, через которые в результате заброса кишечного содержимого в желчные протоки происходит их инфицирование с развитием воспаления. В случае неэффективности медикаментозного лечения следует прибегать к реконструктивным операциям.
Резидуальный желчный пузырь клинически характеризуется болями в правом подреберье, несмотря на выполненную холецистэктомию. Боли приступообразные и тяжело поддаются терапевтическому лечению. Данная симптоматика связана с неполным удалением органа. Хирургическая коррекция патологии показана при безуспешности консервативной терапии и сводится к повторному оперативному вмешательству – соответствующей рациональной обработке культи и удалению остатка желчного пузыря и его протока.
При холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка положительные результаты дает эндоскопическая папиллосфинктеротомия (камни извлекаются корзинкой Дормиа или отходят самостоятельно, стриктура устраняется после рассечения БДС). Если эндоскопические методы оказываются неэффективными, прибегают к оперативному лечению.
При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или тощей кишкой.
