Фиброз печени является логичным исходом большинства хронических патологий данного органа, при которых отмечается разрушение его клеточных и тканевых элементов. Замещение нормальной структуры печени соединительной тканью приводит к ее перестройке и уплотнению, а в конечном итоге — к нарушению многочисленных функций, выполняемых органом. Заболевание протекает длительное время и нередко заканчивается летальным исходом.
Этиология
Фиброз является патологической реакцией на повреждение клеточных, межклеточных и тканевых структур органа, при котором наблюдается замещение нормальной ткани на фиброзную, неспособную выполнять ни одну из функций органа.
Сам по себе фиброз печени не является отдельной нозологической единицей. Данный недуг представляет собой заключительную стадию многих хронических заболеваний органа (вирусные и токсические гепатиты, алкогольная болезнь печени и др.). Кроме того, фиброз способен развиваться при патологиях других систем: сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца), поджелудочной железы (сахарный диабет), желчного пузыря и желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, холангит и холецистит).
В клинической практике все этиологические факторы подразделяют на врожденные и приобретенные:
|
Врожденные |
Приобретенные |
|
Болезнь Вильсона — Коновалова |
Хронические вирусные гепатиты (вирус гепатита B, C, D) |
|
Дефицит α-1-антитрипсина |
Токсические гепатиты |
|
Гемохроматоз |
Алкогольная болезнь печени |
|
Галактоземия |
Неалкогольная жировая болезнь печени. |
К наиболее часто встречающимся причинам развития недуга относят:
|
Причина |
Описание |
|
Хронические вирусные гепатиты |
Длительно протекающее заболевание, возникающее в связи с инфекционным заражением печени вирусом гепатита (B, C, D, цитомегаловирусом и др.). Хронизация процесса приводит к постоянному повреждению здоровой ткани печени и ее дальнейшему фиброзированию |
|
Аутоиммунный гепатит |
Воспалительное заболевание печени, возникающее в результате дефекта иммунитета. В результате иммунная система повреждает ткани собственной печени, приводя к ее фиброзу |
|
Токсический гепатит |
Некоторые вещества (мышьяк, фенол, пестициды и др.) обладают гепатотоксическим действием. Постоянный контакт человека с ними приводит к воспалению печени. Лекарственный гепатит развивается по такому же принципу. Спровоцировать его начало могут некоторые антибактериальные препараты (тетрациклин, амоксициллин, изониазид, рифампицин, кетоконазол и др.), нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, нимесулид), противоопухолевые лекарства (карбоплатин, флутамид), препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему (эналаприл, каптоприл, амиодарон) |
|
Неалкогольная жировая болезнь печени |
Заболевание, не связанное со злоупотреблением алкоголя и характеризующееся отложением липидов в гепатоцитах – клетках печени. При этом наблюдаются признаки воспаления и фиброза |
|
Алкогольная болезнь печени |
Хроническое злоупотребление этанолом (сильнейший яд, воздействующий на печень) приводит к воспалению и фиброзу печеночной паренхимы |
|
Амилоидоз печени |
Нарушение белкового метаболизма, проявляющееся отложением в тканях печени белково-полисахаридного комплекса – амилоида, что приводит к нарушению структуры органа, провоцируя развитие фиброза |
|
Синдром Бадда — Киари |
Характеризуется нарушением оттока венозной крови из печени, которая испытывает гипоксию (нехватку кислорода) и метаболический ацидоз, возникающий вследствие скопления токсинов. Из-за гипоксии гепатоциты гибнут, замещаясь рубцовой тканью. Причина заболевания – закупорка вен органа |
|
Болезнь Вильсона — Коновалова |
При данной патологии наблюдается нарушение нормального обмена меди в организме больного. Патогенез болезни связан с дефектом специального белка, ответственного за перенос меди, которая в высоких концентрациях обладает выраженным гепатотоксическим действием |
|
Дефицит α-1-антитрипсина |
Наследственное заболевание, при котором нарушается нормальный синтез α-1-антитрипсина, являющегося ингибитором многих ферментов. В результате внутри гепатоцитов скапливаются мутантные формы данного ингибитора (печеночные токсины). Длительное действие аномальных форм α-1-антитрипсина приводит к фиброзированию органа |
|
Гемохроматоз |
Наследственное заболевание, характеризующееся аномальным отложением железа в тканях печени, что и является причиной фиброза |
|
Галактоземия |
Генетически обусловленная патология, связанная с избыточным накоплением галактозы (одного из простых углеводов). Она способна повреждать клетки печени, провоцируя развитие фиброзирования |
|
Первичный и вторичный билиарный цирроз |
Заболевания, при которых наблюдается нарушение адекватного оттока желчи из печени вследствие повреждения желчных протоков (первичный билиарный цирроз) или поражения крупных желчевыводящих путей (вторичный билиарный склероз) |
|
Кардиальный фиброз печени |
Фиброз на фоне сердечной патологии развивается вследствие застоя венозной крови в большом круге кровообращения. Гипоксия и метаболический ацидоз травмируют и разрушают стенки печени, в результате чего погибшие гепатоциты замещаются рубцовой тканью. |
Формы и стадии заболевания
В патоморфологической и клинической практике выделяют следующие формы фиброза печени, описанные в таблице:
|
Форма |
Описание |
|
Перецеллюлярная |
При данном типе заболевания соединительная ткань располагается вокруг гепатоцитов. Перецеллюлярный фиброз характерен для алкогольной болезни печени и большинства форм хронического вирусного гепатита |
|
Венулярная, или перивенулярная |
Рубцовая ткань откладывается в месте расположения центральной вены. В заключительной стадии фиброза она полностью замещается соединительной тканью. Наблюдается при алкогольной болезни печени и хронической сердечной недостаточности (при кардиальном фиброзе) |
|
Портальная, или перипортальная |
Отложение соединительной ткани наблюдается в области так называемых портальных трактов, в которых расположены кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и окончания печеночных нервов. Портальная и перипортальная формы возникают при поражении печени алкогольного генеза, в случае токсических и аутоиммунных гепатитов |
|
Перидуктальная |
Возникает при хронических заболеваниях печени, характеризующихся нарушением оттока желчи из нее (первичный и вторичный билиарный склероз, нарушения развития желчевыводящих путей и др.). При данной форме фиброза соединительная ткань располагается по ходу желчевыводящих путей |
|
Септальная |
Фиброзные перегородки (септы) возникают в дольках печени на месте обширной гибели гепатоцитов. Септальная форма встречается при гепатите C |
|
Смешанная |
Характеризуется комбинацией вышеперечисленных форм фиброза печени. Является наиболее распространенной, поскольку изолированные формы встречаются значительно реже. Встречается при самых различных заболеваниях органа. |
Существует множество критериев и шкал, использующихся для определения стадии данного недуга, однако наибольшее распространение среди врачей-патоморфологов получили шкала по METAVIR, по K. Ishak и шкала фиброза по Кноделлю (KNODELL).
Определение формы, стадии и степени патологического процесса необходимо для выбора тактики лечения и составления дальнейшего прогноза жизни пациента:
|
Характеристика гистологической картины |
Стадии фиброза | ||
|
по METAVIR |
по K. Ishak |
по KNODELL |
|
|
Нормальная гистологическая картина, признаков фиброза не обнаружено |
F0 |
0 |
0 |
|
Наблюдаются признаки поражения сразу нескольких портальных трактов (1-й степени) |
F1 |
1 |
1 |
|
Признаки портального фиброза практически всех портальных трактов |
F1 |
2 |
1 |
|
При гистологическом исследовании обнаруживается сразу несколько мостовидных фиброзных септ (2-й степени) |
F2 |
3 |
2 |
|
В структуре печеночной ткани локализуются многочисленные мостовидные фиброзные перегородки (3-й степени) |
F3 |
4 |
3 |
|
Неполный цирроз печени (4-й степени) |
F4 |
5 |
4 |
|
Конечная и необратимая стадия фиброза — цирроз печени |
F4 |
6 |
4 |
Описание стадий и степеней патологического процесса в данных классификациях схожи, чем пользуются специалисты, переводя стадию фиброза из одной шкалы в другую для более глубокого понимания среди морфологов разных профилей.
Критериями, необходимыми для постановки конкретной стадии, являются:
- Обнаружение фиброзных перегородок. Они образуются как результат повреждения паренхимы. Нарушая нормальную структуру печени, септы приводят к образованию ложных печеночных долек, провоцируя нарушение их адекватного кровоснабжения.
- Расширение портальных трактов. Портальный фиброз представляет собой скопление соединительной ткани в районе портальных трактов. Накопившаяся в этих местах рубцовая ткань неминуемо приводит к их расширению.
Клиническая картина
Так как фиброз печени не является самостоятельным заболеванием, его проявления неспецифичны.
Симптомы, наиболее часто встречающиеся при данной патологии, описаны в таблице:
|
Симптом |
Описание |
|
Повышенная утомляемость |
Данные признаки не являются патогномоничными. Они лишь свидетельствуют о наличии какого-либо расстройства в организме. Чаще всего возникают сразу несколько симптомов, имеющих различную интенсивность. Комбинируясь друг с другом, они представляют собой часть клинической картины, указывая на нарушение нормального функционирования организма |
|
Головная боль |
|
|
Недомогание |
|
|
Плохой аппетит |
|
|
Тошнота |
|
|
Рвота |
|
|
Повышение температуры тела |
Является одним из признаков наличия воспалительной реакции. Как правило, температура при фиброзе печени субфебрильная (37–37,5 ºC), однако нередко достигает фебрильных цифр (38 ºC) |
|
Боль в правом подреберье |
Имеет разную интенсивность и характер: боли бывают тупыми, острыми, тянущими, колющими. Болевой синдром возникает в начальной стадии фиброза печени, приобретая характер периодической. Часто развитие болевого синдрома провоцируется приемом жирной, жареной и острой пищи, а также алкоголем |
|
Чувство тяжести |
Нередко ассоциируются с приемом пищи или алкоголя, являются одними из наиболее распространенных симптомов фиброза печени |
|
Вздутие живота |
|
|
Кожный зуд |
Возникновение данного симптома объясняется раздражающим действием печеночных токсинов на нервные окончания, расположенные в коже. Зуд порой достигает такой интенсивности, что пациенты не в состоянии спать по ночам. Кожный зуд нередко сочетается с желтухой – другим важным симптомом заболеваний печени |
|
Носовые кровотечения |
Возникают вследствие нарушения активности свертывающей и противосвертывающей систем крови. Часто появляются самостоятельно, без повреждающего фактора |
|
Кровоточивость десен |
|
|
Желтуха |
Один из наиболее ярких клинико-лабораторных симптомов, характеризующийся окрашиванием кожных покровов и видимых слизистых оболочек в различные оттенки желтого цвета, что связано с избыточным накоплением в крови билирубина – желчного пигмента, в норме инактивируемого печенью |
|
Потемнение мочи |
На ранних стадиях патологического процесса моча имеет нормальный цвет. При распространении фиброза наблюдается увеличение концентрации билирубина в крови, придающего моче цвет темного пива |
|
Расширение вен передней брюшной стенки |
Проявляется увеличением вен в области живота, отчего возникает характерный для данного заболевания синдром «головы медузы», который вызван портальной гипертензией |
|
Телеангиоэктазии |
Телеангиоэктазии (сосудистые звездочки) возникают в области лица и шеи, груди и живота. Их количество и диаметр могут варьироваться. Механизм образования связан с чрезмерным расширением мелких подкожных капилляров |
|
Гепатомегалия |
Увеличение печени свидетельствует о наличии в ней воспаления, венозного застоя, значительного разрастания фиброзной ткани, образования опухолей и пр. При незначительном увеличении печени определить этот признак с помощью мануального исследования трудно. Значительная гепатомегалия определяется довольно легко |
|
Спленомегалия |
Увеличение размеров селезенки происходит при портальной гипертензии, поскольку селезеночная вена является одним из кровеносных сосудов, участвующих в формировании воротной вены. Вследствие возникновения затрудненного венозного оттока в печени наблюдается автоматический застой венозной крови в селезенке и увеличение ее размера |
|
Расстройства психики |
Вследствие нарушения детоксикационной функции печени различные продукты обмена (фенол, скатол, индол) в больших объемах скапливаются в органе и крайне негативно влияют на нервную систему, вызывая такие психические расстройства, как снижение настроения, тревожность, уменьшение концентрации внимания, бессонница и др. |
|
Гинекомастия и пальпарная эритема |
 Гинекомастия – патологическое состояние, при котором мужская грудь увеличивается в размерах, напоминая при этом грудь женщины. Пальмарная эритема – гиперемия кожных покровов ладоней. Данные симптомы являются следствием увеличения концентрации гормона эстрогена в крови пациента, так как печень теряет способность обезвреживать эстроген и многие другие гормоны, приводя к широкому спектру дисфункций |
|
Отеки нижних конечностей |
Механизм образования отеков связан со снижением в крови уровня альбуминов – белков плазмы крови, удерживающих жидкость. Чаще всего отеки формируются в области стоп и голеней, усиливаются при длительном стоячем положении, особенно к вечеру |
|
Асцит |
Патологическое состояние, характеризующееся скоплением жидкости в брюшной полости. Возникает вследствие портальной гипертензии в системе воротной вены и снижения концентрации альбуминов в плазме крови. Клинически асцит проявляется значительным увеличением в размерах живота пациента, его округлением и чрезмерным выпиранием |
|
Ксантомы и ксантелазмы |
Образования, представляющие собой подкожные бляшки желтого цвета, слегка выступающие над поверхностью кожных покровов. Диаметр ксантомы и ксантелазмы обычно не превышает 5 мм. Их появление связано c нарушением жирового обмена, вследствие чего липиды проникают в толщу тканей, накапливаясь в них. |
Вышеописанные симптомы являются лишь свидетельством того, что печень страдает от какого-либо заболевания. Достоверно определить фиброз печени представляется возможным только после проведения целого ряда инструментальных (УЗИ, биопсия) и лабораторных (общий и биохимический анализ крови и мочи и др.) диагностических методов.
Кроме этого, вышеперечисленные признаки нередко являются симптомами заболеваний совершенно иных систем органов.
Лечение
Лечение фиброза печени представляет собой сложный комплекс консервативных мероприятий, направленных на следующие звенья заболевания:
|
Метод |
Описание |
Лекарственные препараты |
Изображение |
|
Устранение этиологического фактора |
Является ключевым и необходимым этапом в лечении любого заболевания. К мероприятиям, направленным на предотвращение контакта органа с повреждающим фактором, относят:
|
Противовирусные. Назначаются при диагностике вирусных гепатитов (рибавирин, энтекавир, ламивудин и др.) |
 |
|
Антигельминтные. Показаны при глистных инвазиях, способных стать причиной фиброза (альбендазол, мебендазол) |
 |
||
|
Антимикробные средства. Направлены на устранение бактериальных агентов (азитромицин, спирамицин, ципрофлоксацин и др.) |
 |
||
|
Антикоагулянты. Назначаются при синдроме Бадда — Киари, препятствуя тромбообразованию внутри кровеносных сосудов (эноксапарин натрия). Кроме того, антикоагулянты эффективны при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (аспирин, варфарин и др.) |
 |
||
|
Тромболитики. Часто их прием комбинируется с антикоагулянтами для удаления образовавшихся в сосудах тромбов (урокиназа, альтеплаза, стрептокиназа) |
 |
||
|
Детоксицирующие препараты. Необходимы для лечения гемохроматоза и болезни Вильсона — Коновалова. Лекарственные средства из данной группы образуют активные хелатные комплексы, способствуя более активному выведению меди и железа из организма (пеницилламин, дефероксамин и др.) |
 |
||
|
Желчегонные средства. Механизм их действия связан с ускорением выведения желчи из печени (аллохол, холензим). Показаны при таких заболеваниях, как холецистит, холангит, гепатиты различной этиологии, алкогольная болезнь печени и др. |
 |
||
|
Купирование воспалительного процесса |
Прогрессирующее воспаление создает благоприятные условия для разрастания рубцовой ткани. Именно по этой причине успешное лечение напрямую зависит от своевременного купирования воспалительного процесса |
Глюкокортикостероиды. Лекарственные средства этой группы обладают выраженным противовоспалительным действием. В случае печеночной патологии широкое распространение получили преднизолон, метилпреднизолон и др. |
 |
| Гепатопротекторы (Урсосан, Эссенциале форте Н, Карсил и др.). Их действие направлено на создание искусственной защиты печени от различных повреждающих агентов |  |
||
| Антиоксиданты. Их применение оправдано при комплексном приеме с гепатопротекторами. Антиоксиданты блокируют окисление свободных радикалов, оказывающих токсическое действие на печеночную ткань. Применяют различные витамины (A, E, C) и другие препараты, обладающие антиоксидантным эффектом |  |
||
|
Иммунодепрессанты и цитостатики. Иммунодепрессанты (азатиоприн) назначаются в случае аутоиммунных заболеваниях печени. Их действие связано с подавлением активности иммунитета, снижая выраженность воспалительных процессов. Препараты группы цитостатиков обладают противоопухолевым действием, блокируя рост опухолевых клеток. Назначаются при новообразованиях печени и желчевыводящих путей (метотрексат и др.) |
 |
||
|
Ингибирование активности разрастания соединительной ткани |
Производится за счет подавления активности звездчатых клеток, чья деятельность направлена на синтез соединительной ткани |
Интерфероны (интерферон альфа). Благодаря им здоровые клетки организма становятся невосприимчивыми по отношению к вирусам |
 |
| Антагонисты эндотелиновых рецепторов. Вследствие сложного фармакодинамического действия препараты данной группы (бозентан) способствуют нарушению взаимодействия между специфическим сосудосуживающим пептидом и звездчатыми клетками, благодаря чему активность фиброзирования заметно снижается |  |
||
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип). Нередко препараты данной группы назначаются в комбинации с антагонистами эндотелиновых рецепторов, поскольку их действие также направлено на снижение активности звездчатых клеток. Применяют амлодипин, валсартан, лозартан и др. |  |
||
| Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Как и вышеописанные лекарственные средства, замедляют деятельность звездчатых клеток (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл) |  |
||
| Корректоры микроциркуляции. Необходимы для улучшения кровоснабжения поврежденных участков органа. Доказано, что такой препарат, как пентоксифиллин обладает противофиброзным действием |  |
Диета
Какой-либо специфической диеты при данном заболевании не существует. Как правило, при фиброзе печени назначают стол номер 5 по Певзнеру.
Диета основана на частом и дробном питании небольшими порциями (до 5 раз в сутки). Такой режим приема пищи помогает предотвращению застоя желчи. Основу рациона составляют пропаренные, отварные и протертые блюда. Следует отказаться от жареной, жирной и тушеной пищи.
Все продукты должны быть либо слабосолеными либо не содержать соли, поскольку она провоцирует развитие отеков. Энергетическая ценность блюд не должна быть меньше или превышать рекомендуемый физиологический уровень для каждого конкретного пациента.
Список разрешенных и запрещенных продуктов представлен в таблице:
|
Что разрешено употреблять |
От чего следует отказаться |
|
|
Прогноз
Довольно сложно описать прогноз дальнейшей жизни пациентов с данным недугом, поскольку на сегодняшний день проблематично определить момент, когда фиброз из обратимого состояния становится необратимым. Очевидно, что длительное воздействие патогенных факторов усугубляет пятилетний прогноз. Своевременное лечение, а также отказ от злоупотребления спиртными напитками на ранних стадиях фиброза способны приостановить болезнь.
Существенную роль в составлении прогноза играют следующие факторы:
- возраст пациента (у детей и больных старческого возраста прогнозирование затруднительно);
- причина возникновения недуга;
- алкогольный анамнез;
- тип питания;
- имеющиеся хронические заболевания;
- наличие аутоиммунных патологий и иммунодефицитов различного генеза и др.
Наличие большого списка факторов, определяющих развитие заболевания, делает прогноз достаточно сложной задачей для специалиста любого уровня.
Цирроз, являющийся заключительной стадией патологии, представляет собой необратимое состояние. Пациенты с циррозом печени живут не дольше 5–7 лет. Кроме того, высокий риск развития осложнений (печеночная энцефалопатия, асцит, портальная гипертензия, заболевания свертывающей и противосвертывающей систем крови и др.) значительно усугубляет клиническую ситуацию.
Приблизительная выживаемость при циррозе печени различной этиологии описана в таблице ниже. Она составлена на основании анализа статистических данных экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):
|
Этиология |
5-летняя выживаемость при данном типе цирроза печени |
10-летняя выживаемость при данном типе цирроза печени |
|
Злоупотребление алкоголем |
25% |
6% |
|
Гепатит B |
47% |
21% |
|
Гепатит C |
36% |
22% |
|
Аутоиммунный гепатит |
44% |
24% |
|
Гемохроматоз |
43% |
21% |
|
Первичный билиарный цирроз печени |
55% |
37% |
|
Врожденный фиброз печени |
84% |
68% |
