Причины и лечение механической желтухи

Механическая желтуха не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, то есть совокупность симптомов, который осложняет течение целого ряда болезней. Ее последствия, а также последствия тех заболеваний, которые ее вызвали, крайне серьезны и могут стать причиной существенного ущерба здоровью человека, а в крайних случаях приводить к летальному исходу. Именно поэтому необходимо как можно раньше выявить первые признаки данного патологического состояния.

Определение механической желтухи

Желтуха – это патологическое состояние, которое характеризуется желтым окрашиванием кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Патогенез (механизм развития) его связан с накоплением в крови и тканях пигмента, который называют билирубином. В норме концентрация этого вещества в крови не должна превышать 20 мкмоль/л. При концентрации билирубина 40 мкмоль/л появляется желтое окрашивание склер (белков глаз), а при значении 80 мкмоль/л (этот показатель варьирует в зависимости от естественного цвета кожи человека) возникает пожелтение кожных покровов.

Желтуху можно разделить на три основных разновидности:

1. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха связана с повышенным разрушением красных кровяных телец (эритроцитов ) в организме человека.
2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха связана с поражением ткани печени при различных заболеваниях (гепатитах, циррозе и др.).
3. Подпеченочная (механическая) желтуха связана с нарушением оттока желчи от печени по желчевыводящим путям. Осложнением этой формы желтухи может стать тяжелое воспалительное заболевание желчных путей – острый холангит. Часто по тяжести данную патологию приравнивают к сепсису (заражению крови).

Причины развития заболевания

К причинам развития механической желтухи относятся следующие состояния, которые имеют различный прогноз для жизни и здоровья пациента:

• Желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Это заболевание связано с формированием в желчевыводящих путях желчных конкрементов (камней). Если такой камень перекрывает путь току желчи, то развивается желтуха.
• Острый и хронический панкреатит. Данное заболевание связано с воспалением поджелудочной железы. При развитии воспаления поджелудочной железы возникает ее отек, который сдавливает желчные пути извне и мешает выведению желчи.
• Воспалительные заболевания большого дуоденального сосочка (БДС ). БДС – это конусообразное возвышение на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, на вершине которого открывается общий желчный проток. При воспалении БДС (папиллите) нарушается желчеотведение.
• Рубцовое сужение желчных путей. При длительно текущем воспалительном процессе происходит фиброзирование и уменьшение диаметра желчевыводящих протоков, что является причиной механической желтухи.
• Паразитарные заболевания. В редких случаях при глистных инвазиях в желчных протоках формируется конгломерат (клубок), состоящий из глистов, что также приводит к обсуждаемой патологии.
• Врожденные аномалии. Сужение желчных протоков может быть врожденным, то есть формироваться в период внутриутробного развития. Обычно симптомы данного состояния появляются сразу после рождения ребенка, но иногда могут возникать отсроченно по мере роста организма.
• Новообразования. Новообразования (опухоли) могут сдавливать желчные пути извне или закупоривать их изнутри. Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные опухоли могут быть первичными (развиваться из тканей желчных путей или рядом расположенных тканей) и вторичными (являться метастазами (отсевами) злокачественных образований других локализаций, например, рака легкого, молочной железы, толстого кишечника и т. д.). Среди первичных злокачественных опухолей чаще всего встречаются опухоли головки поджелудочной железы, БДС, желчного пузыря, желчных протоков и печени.
• Аутоиммунные заболевания печени. Такие заболевания, как первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз печени, могут быть причиной развития подпеченочной желтухи. Следует отметить, что эти заболевания являются крайне редкими, и подозревать их необходимо в самую последнюю очередь.

Симптомы заболевания

Симптомами механической желтухи являются:

• Пожелтение кожи, склер и слизистых. В первую очередь желтеют белки глаз. Обычно изменения во внешности замечает не сам пациент, а его коллеги, родственники и знакомые. При темной от природы коже пожелтение ее отсутствует даже при довольно высоком уровне билирубина. Также кожные покровы могут оставаться физиологической окраски у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, так как избыточное количество пигмента откладывается преимущественно в жировой ткани, а не в коже.
• Кожный зуд. Кожный зуд часто является ранним симптомом данной патологии и возникает при отсутствии выраженной желтухи. Обычно такие пациенты обращаются сначала к врачам-дерматологам для исключения кожного заболевания или к врачам-аллергологам для исключения аллергического заболевания. Кожный зуд носит нестерпимый характер, тяжело переносится больными, плохо купируется приемом антигистаминных препаратов типа Супрастина и Тавегила. Для постановки правильного диагноза достаточно выполнения биохимического анализа крови с определением уровня билирубина.
• Выраженная слабость. Слабость (астения) является очень характерным, но малоспецифическим симптомом механической желтухи (отмечается при широком спектре заболеваний). Человек чувствует себя разбитым, не получает удовольствия от дел, которые любил выполнять до болезни. Часто возникает так называемый астено-невротический синдром (синдром раздражительной слабости), который проявляется раздражительностью и вспышками агрессии на фоне слабости, вялости.
• Интоксикационный синдром. Помимо билирубина при механической желтухе в организме человека накапливается еще большое количество шлаков, которые в норме должны выводиться печенью. Это обуславливает развитие синдрома эндогенной интоксикации (отравления). Данное состояние проявляется уже описанным астено-невротическим синдромом, повышением температуры тела, иногда выраженной лихорадкой с потрясающими ознобами, ломотой в теле, болями в мышцах и суставах, тошнотой и рвотой.
• Изменение цвета физиологических отправлений. При механической желтухе отмечается довольно характерное изменение цвета кала и мочи. Кал человека в условиях нормы окрашен в коричневый цвет из-за присутствия в нем продуктов превращения билирубина. При подпеченочной желтухе билирубин не поступает в кишечник и, состветственно, кал теряет привычную окраску. Он становится светлым, грязно-серым, «глинистым». Избыток билирубина, который поступает в кровь, выводится с мочой. Моча окрашивается в темно-коричневый цвет и очень сильно пенится. За такие свойства ее называют мочой цвета «крепкого пива».
• Боль в правом подреберье и эпигастральной (подложечной) области. Возникает она не всегда, имеет постоянный или приступообразный характер, появляется в связи с приемом жирной, жареной пищи или алкоголя либо без связи с употреблением пищевых продуктов.

Существует два варианта течения механической желтухи. Если она развивается постепенно, без сильных болей в животе, с выраженным зудом, то это натолкнет врача на мысль об опухоли в брюшной полости. Если же заболевание развивается остро, сопровождается интенсивными болями в правой подреберной и подложечной области, лихорадкой, тошнотой и рвотой, то это в большей мере говорит за диагноз ЖКБ. Другие причины механической желтухи встречаются намного реже.

При наличии любого из перечисленных симптомов или их сочетания необходима консультация грамотного врача-специалиста.

Диагностика

Для диагностики механической желтухи применяют следующие методы исследования:

• Анализы крови. В клиническом анализе крови могут наблюдаться неспецифические изменения: увеличение уровня лейкоцитов, снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ ).

Нормы названных показателей представлены в таблице:

В биохимическом анализе характерно увеличение билирубина. Существует две фракции билирубина: непрямой (образуется в селезенке при разрушении эритроцитов) и прямой (образуется в печени из непрямого). Сумма значений прямого и непрямого билирубина составляет величину общего билирубина. При подпеченочной желтухе происходит увеличение общего билирубина за счет прямой фракции. Увеличение же на этом фоне и непрямого билирубина говорит о далеко зашедшем заболевании и поражении ткани печени. Еще в биохимическом анализе повышаются печеночные ферменты, такие как щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспарагинаминотрансфераза (АСТ). Нормативные значения перечисленных показателей для здорового взрослого человека представлены в таблице:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Проводится с целью обнаружения признаков билиарной (желчной) гипертензии (повышения давления в желчных путях). Признаком данного состояния является расширение общего желчного протока более 7 мм.
• Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это рентгеновский метод исследования. Заключается он во введении во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) контрастного (видимого на рентгене) вещества в желчные пути через большой дуоденальный сосочек. Если имеется сужение протоков или сдавление их извне, то на рентгенограмме, выполненной во время исследования, это будет хорошо видно.
• Компьютерная томография (КТ). КТ выполняет те же функции, что и РХПГ, но является неинвазивным (не требует проведения ЭГДС). Обычно выполняется не простая КТ, а КТ с контрастированием. Это означает, что пациенту перед исследованием в вену введут контрастное вещество, чтобы лучше увидеть протоки при КТ.
• Биопсия. Биопсия – это взятие кусочка органа для его исследования под микроскопом. Проводится для дифференциальной (различительной) диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

Лечение

Лечение механической желтухи должно проводиться в отделении хирургии и всегда включает в себя два этапа.

Первый этап включает в себя декомпрессию (разгрузку) желчевыводящей системы с целью уменьшения симптомов заболевания. Различают открытую (выполняется во время полостной операции) и закрытую (выполняется без выполнения крупной операции) декомпрессию. В настоящее время более популярны методы закрытой разгрузки желчных путей. К ним относят:

• Ретроградные методы (желчеотведение осуществляется по направлению, обратному обычному току желчи). К ним относят распространенное вмешательство — чрезкожную чрезпеченочную холангиостомию (ЧЧХС). Метод заключается в проведении трубки через кожу передней брюшной стенки и ткань печени в желчный проток. По этой трубке и будет оттекать та желчь, которая не поступает в двенадцатиперстную кишку.
• Антеградные методы (желчеотведение осуществляется по направлению, совпадающему с обычным током желчи). К ним относят назо-билиарное дренирование (НБД), стентирование желчных путей и литоэкстракцию. НБД заключается в проведении трубочки через нос, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Далее эта трубочка, по которой в дальнейшем должна оттекать желчь, вводится в большой дуоденальный сосочек (БДС). Стентирование желчных путей заключается во введении маленькой плотной трубочки (стента) с помощью ЭГДС в суженные желчные протоки. Стент не дает им спадаться, а нормальное желчеоотведение восстанавливается. Литоэкстракция (от латинского «лито» — камень, «экстракцио» — удаление) заключается в удалении камня, который находится в желчном протоке, через БДС.

[youtube]Y4AlnrE4H0E[/youtube]

На втором этапе после нормализации общего состояния пациента лечение направлено непосредственно на причину развития заболевания. Например, при наличии опухоли, сдавливающей желчные пути, хирург решает вопрос об удалении новообразования.

Таким образом, механическая желтуха не является однородным синдромом, а имеет множество причин и требует различных методов лечения. Именно поэтому пациенту не стоит самостоятельно пытаться поставить себе диагноз и назначить лечение даже при наличии определенных симптомов и результатов лабораторных и инструментальных исследований. В этом случае необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.