Сальмонеллез — это острое инфекционное заболевание у животных и человека, которое вызывается многочисленными серотипами сальмонелл. Он широко распространен в мире. Среди кишечных инфекций с установленным возбудителем занимает второе место после шигеллеза. Заболевание встречается во всех возрастных группах, хотя наиболее высокая заболеваемость сальмонеллезом наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста. На последнюю группу приходится до 65% случаев болезни. У детей эта болезнь протекает чаще в желудочно-кишечной форме, а в редких случаях развиваются генерализованные виды (тифоподобная или септическая).
О возбудителе
Возбудителем сальмонеллеза выступают различные серологические типы (около 10-15) бактерии Salmonella enterica. Последняя относится к семейству Enterobacteriaceae и роду Salmonelle. У детей ведущим возбудителем является Salmonella enteritidis (серотип сальмонеллы энтерики). Есть и другие, но они встречаются куда реже (S. typhimurium, S. derby, S.choleraesuis, S. infantis, S. newport, S. heidelberg, S. london, S. panama, S. anatum).
Бактерии представляют собой небольшие подвижные грамотрицательные палочки с закругленными концами, капсул и спор не образуют. Подвижность сальмонелл обеспечивается жгутиками, расположенными по всей поверхности клетки (перитрихиально). Микроорганизмы хорошо растут в обычных питательных средах, являются факультативными анаэробами.
Эти бактерии относительно устойчивы к окружающей среде. Большинство серотипов не только длительно сохраняются в пищевых продуктах, но и размножаются в них. Также у сальмонелл отмечается устойчивость к большинству антибиотиков.
Источник и пути передачи инфекции
Источником инфекции выступают больные люди или бактерионосители (второстепенная роль), животные и птицы (особенно водоплавающие).
Инфицирование детей обычно происходит от взрослых носителей сальмонелл или больных со стертыми формами заболевания. В детских дошкольных учреждениях чаще всего заражаются от обслуживающего персонала. Заражение новорожденных нередко происходит от мам.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети до 2-х лет.
Попасть в организм человека сальмонелла может различными путями:
- Пищевой (основной). Употребление инфицированных продуктов птицеводства (яйца и мясо кур, индеек, водоплавающих птиц).
- Контактно-бытовой (например, при внутрибольничных вспышках). Через предметы обихода, преимущественно регистрируется у детей раннего возраста (особенно у грудного возраста — до 1 года).
- Водный. При употреблении инфицированной воды;
- Пылевой (крайне редко). При заглатывании пыли.
Заболевание встречается в течение года, но чаще летом и осенью. Регистрируются как единичные случаи болезни, так и групповые.
Классификация
На сегодня общепринятой классификации сальмонеллеза нет. Выделяют следующие клинические формы:
- типичные:
- локализованная (местная) — желудочно-кишечная (гастроинтестинальная);
- генерализованная — тифоподобная и септическая.
- атипичные:
- стертая или субклиническая (протекают со слабовыраженными и быстропроходящими симптомами, диагностируются преимущественно в эпидемических очагах);
- носительство (отсутствуют клинические симптомы, и она выявляется при бактериологических и серологических исследованиях):
- острое (выделение возбудителя менее 3 месяцев);
- хроническое (выделение возбудителя более 3 месяцев);
- транзиторное (высев сальмонелл из испражнений 1 или 2 раза с последующими многократными отрицательными результатами).
Также выделяются степени тяжести заболевания — легкая, средняя и тяжелая.
Генерализованные формы сальмонеллеза относятся к проявлениям инфекции тяжелой степени тяжести.
Клинические проявления
Продолжительность инкубационного периода (ИП) варьирует от нескольких часов (при массивном инфицировании пищевым путем) до 5-7 суток (при контактном пути инфицирования или малой дозе возбудителя). Симптоматика инфекции зависит от клинической формы.
Наиболее распространена у детей желудочно-кишечная форма сальмонеллеза (в 97-98% случаев). В зависимости от того, какой отдел пищеварительного тракта поражен, ведущими могут быть симптомы гастрита, энтерита, колита, гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита.
Для сальмонеллеза наиболее характерны следующие симптомы:
- общеинфекционный синдром (слабость, вялость, снижение аппетита, отказ от еды, снижение двигательной активности, повышение температуры тела);
- симптомы поражения ЖКТ (тошнота, боли в животе, повторная рвота, расстройства стула, тенезмы);
- признаки обезвоживания (развиваются в результате потерь жидкости со рвотой и жидким стулом, обычно наблюдаются при энтеритическом и гастроэнтеритическом вариантах инфекции);
- гепатоспленомегалия (печень увеличивается в размерах в 2/3 случаев с конца 1-ой или начала 2-ой недели болезни, у 10-20% пациентов возможно увеличение селезенки).
Гастроинтестинальному сальмонеллезу свойственны 2 варианта начала болезни:
- острый (около 80% больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни;
- подострый, когда к 1-2 первым признакам (чаще боли в животе и интоксикации) на 2-3 день болезни присоединяются диарея, рвота, лихорадка.
Гастрит и гастроэнтерит как клинический вариант наблюдается преимущественно у детей старшего возраста при пищевом и водном пути инфицирования.
Гастритический вариант протекает по типу бактериального пищевого отравления. После короткого ИП появляется многократная рвота, боли в животе, слабость, повышение температуры, головная боль. Характер стула не изменяется, пациент выздоравливает за 2-3 дня.
Тонкий кишечник вовлекается в патологический процесс изолированно только при контактном пути инфицирования у детей раннего возраста, которые имеют сопутствующую патологию (гипотрофия, анемия, рахит и др.). При вовлечении в процесс тонкого кишечника наблюдается специфическое расстройство стула.
Диарейный синдром при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза характеризуется нечастым (до 3-5 раз в сутки) обильным кашицеобразным или жидким стулом с примесью слизи и зелени, схваткообразными разлитыми болями в животе. Каловые массы имеют зловонный или сильно неприятный запах. Возможно развитие обезвоживания 1-3 степени.
Колитическая форма при сальмонеллезе по клинической картине сходны с шигеллезом: стул с примесью слизи, гноя, крови, но мало характерны тенезмы и императивные позывы, не определяется резко спазмированная и болезненная сигмовидная кишка, боли в животе носят разлитой характер.
Сальмонеллезный гастроэнтероколит и энтероколит также проявляются обильным стулом с примесями слизи, зелени, со 2-3-го дня появляется примесь крови в виде прожилок, длительно сохраняются боли в животе, вздутие, метеоризм, характерны повторные рвоты. К 5-7 дню увеличивается печень и селезенка.
На сегодняшний день сальмонеллез, протекающий в тифоподобной форме, регистрируется редко (до 2-3% случаев). Эта форма начинается остро с выраженными симптомами интоксикации и длительной фебрильной лихорадкой. В патологический процесс вовлекается центральная нервная система (вялость, головная боль, бредовые высказывания, оглушенность и т. д.), ЖКТ (метеоризм, диарейный синдром). Может возникать плохо заметная сыпь (единичные мелкие бледные розеолы на коже живота и туловища).
Обычно развивается септическая форма у пожилых людей, детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном и лиц с иммунодефицитом. В различных органах формируются гнойные очаги. Наблюдается геморрагический синдром. Отмечается стойкая лихорадка (до 40 градусов и выше), озноб. Постепенно снижается масса тела пациента. Часто это сопровождается выраженными расстройствами пищеварительной системы, гепатоспленомегалией. Может возникнуть эта форма без предшествующего поражения ЖКТ. В этом случае на первый план выступают гепатит, менингит, плеврит, эндокардит и т. д.
Постановка диагноза
Диагноз ставится на основе:
- Клинической картины.
- Данных эпидемиологического анамнеза (употребление инфицированной или потенциально инфицированной сальмонеллами пищи или воды за 8-72 часов до появления первых признаков заболевания, контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею).
- Результатов лабораторной диагностики (бактериологические, серологические и молекулярно-генетические методы исследования).
Как утверждает доктор Комаровский, согласно данным многочисленных микробиологических исследований, продукты питания, в которых содержатся сальмонеллы (пусть даже их там будет миллионы), никак внешне неизменены. То есть не получится визуально проверить, есть в том или ином продукте эти бактерии или нет.
Бактериологический метод позволяет обнаружить возбудителя в биологическом материале. Материал для исследования при гастроинтестинальном сальмонеллезе являются фекалии, промывные воды желудка, рвотные массы и моча (последняя только начиная со второй недели болезни), а при генерализованных формах — кровь, ликвор, желчь, синовиальная жидкость.
Чтобы выявить непосредственно сальмонеллу, необходимо произвести забор биологического материала до начала антибактериальной терапии.
Вспомогательным диагностическим методом является молекулярно-генетическое исследование (полимеразная цепная реакция). Целью последней является обнаружение ДНК сальмонеллы. Особенностью метода является определение серотипа возбудителя. При необходимости прибегают к данной методике в целях экспресс-диагностики.
Серологическое исследование аналогично является вспомогательным методом. Включает в себя определение с помощью ИФА уровня антител (IgM, IgG) или противосальмонеллезных антител путем РНГА. Последняя используется в методике парных сывороток, взятые с интервалом 5-7 суток. Это проводится с целью исследования нарастание уровня антител. Серологические исследования показаны при отрицательных результатах бактериологического обследования.
При подозрении на поражение различных органов и систем и на развитие генерализованных форм сальмонеллеза используются методы инструментальной диагностики (ЭКГ, УЗИ и др.).
Лечение
Лечение сальмонеллеза в настоящее время возможно (при отсутствии противопоказаний) проводить в амбулаторных условиях. Госпитализации в инфекционные стационары подлежат дети, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.
Основой лечебных мероприятий при сальмонеллезе является терапия, включающая:
- режим (постельный при выраженном обезвоживании);
- диету;
- регидратацию (устранение обезвоживания);
- этиотропную терапию (антибиотики, пероральные иммуноглобулины);
- средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты);
- симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики, кровоостанавливающие препараты).
Устранение признаков обезвоживания по возможности проводится путем дробного питья жидкости. Проходит в 2 этапа:
- ликвидация водно-солевого дефицита в первые 6 часов после обращения пациента за медицинской помощью до начала лечения;
- поддержание водно-солевого баланса, которое проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь.
К внутривенному введению жидкости прибегают при отсутствии эффекта от питья, при развитии обезвоживания 2 и 2-3 степени, при обезвоживании 1-2 степени в сочетании с симптомами интоксикации.
Диетотерапия
Особое место в лечении занимает диета. Используется стол №4. Объем и вид питания определяется возрастом, характером предшествующего вскармливания, тяжестью и фазой основной болезни, наличием сопутствующей патологии (целиакия, дистрофия, гастроинтестинальная аллергия, рахит, анемия и т. д.).
При кормлении обязательно должен быть соблюден ночной перерыв.
Дети, находящиеся на естественном вскармливании, продолжают получать грудное молоко. При необходимости проводится коррекция диеты матери, при выраженной клинике лактазной недостаточности возможно использование фермента лактазы. Детям с сальмонеллезом, находящимся на искусственном вскармливании, при легком течении болезни продолжают давать пресные заменители женского молока, которые ребенок получал ранее. Оказывает хороший терапевтический эффект включение в рацион адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей или смесей, содержащих пробиотики. Детям старше 1 года можно рекомендовать прием неадаптированных кисломолочных продуктов.
При среднетяжелых формах сальмонеллеза необходимо использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока. При тяжелых формах сальмонеллеза дают безлактозные заменители женского молока, оправдано применение лечебных гидролизатных смесей, обогащенных нуклеотидами, цинком, среднецепочечными триглицеридами.
У детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (гипотрофия, недоношенность, анемия, аллергическая энтеропатия и т. д.) при тяжелых формах необходимо вводить в рацион смеси для недоношенных детей, обогащенные белком. Детям старше полугода (при переносимости) дают творог, отмытый от сыворотки, мясной фарш. В каши и овощные пюре можно добавлять безлактозную или гидролизатную смесь. При отказе пациента от самостоятельного перорального питания (или невозможности глотания) кормление осуществляют через назогастральный зонд
В острую фазу сальмонеллеза соблюдается принцип максимального механического и химического щажения ЖКТ. Исключается цельное молоко, грубая растительная клетчатка и ограничивается содержание жира. Все блюда протираются и пюрируются, подаются в теплом виде.
Антибактериальная терапия
Антибиотики назначают только при генерализованных формах и тяжелом течении желудочно-кишечной, а также при среднетяжелых локализованных детям раннего возраста и лицам с отягощенным преморбидным фоном. Выбор лекарства должен основываться на данных устойчивости сальмонелл, которые циркулируют в регионе. Длительность курса терапии 5-7 дней. Стартовыми препаратами являются следующие:
- налидиксовая кислота;
- нифуроксазид;
- триметоприм/сульфаметоксазол;
- канамицин, гентамицин;
- амоксициллин/клавуланат;
- цефексим.
При внутрибольничном сальмонеллезе терапию начинают с препаратов резерва (ципрофлоксацин, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефперазон, амикацин, меропенем, рифампицин). Длительность курса 7-14 дней.
Специфически может применяться сальмонеллезный бактериофаг. Это вирус, разрушающий сальмонеллы. Не во всех странах он зарегистрирован. В основном используется для предупреждения:
- бактерионосительства;
- внутрибольничной инфекции;
- инфекции во время групповых заболеваний в организованных коллективах и семьях.
