Срыгивание и рвота часто возникают у грудных детей по причине анатомо-физиологических особенностей пищеварительного тракта и незрелости управляющих структур центральной нервной системы. Обычно эти явления не причиняют серьезного вреда здоровью и по мере роста ребенка постепенно исчезают. В некоторых случаях обильная и частая рвота является симптомом серьезного заболевания, которое может осложниться обезвоживанием, попаданием рвотных масс в дыхательные пути и т. д. Такое состояние малыша требует немедленного обращения к врачу.
Отличия срыгивания от рвоты
У грудных детей очень часто после кормления наблюдается срыгивание — неопасное физиологическое состояние, которое типично в первые месяцы после рождения ребенка. Рвота практически всегда является признаком дефектов ухода и кормления или какого-либо заболевания. Поэтому необходимо четко знать отличия срыгивания от рвоты:
- Срыгивание (регургитация) — самопроизвольный заброс содержимого желудка в пищевод и ротовую полость, который в норме встречается у детей до 3-5 месяцев (до 6-7 у недоношенных). Объем выделившейся массы не должен превышать 30 мл. К 9 месяцам регургитация уменьшается. Обычно к концу первого года жизни она полностью исчезает (это связано с «дозреванием» пищеварительной системы, вертикализацией ребенка и введением прикорма).
- Рвота — защитный рефлекс, в котором задействованы ЦНС (рвотный центр, вегетативная система), гладкие мышцы пищеварительной трубки и скелетная мускулатура (межреберные мышцы, диафрагма и др.). При рвоте желудочное содержимое с силой выталкивается через рот из-за скоординированного движения мышц и сопровождается вегетативными симптомами (бледность, потливость, слюнотечение, снижение пульса и др.).
Основные критерии дифференциальной диагностики срыгивания и рвоты:
| Срыгивание | Рвота | |
| Характер процесса | Чаще считается физиологическим явлением, возникающим из-за особенностей пищеварительной системы у детей | Чаще является симптомом многих заболеваний |
| Возраст | У детей до 3-6 месяцев | В любом возрасте |
| Объем, кратность | до 30 мл, однократно | Возможна потеря всего объема съеденой пищи, повторные эпизоды |
| Влияние на общее состояние ребенка | В большинстве случаев не нарушает общее состояние организма ребенка, не влияет на набор веса и эмоциональный фон | Общее состояние ребенка может ухудшаться — возникает обезвоживание, потеря электролитов, веса, возможен заброс рвотных масс в легкие и др. Ребенок беспокоцный или вялый |
| Проявления | У ребенка происходит пассивная регургитация пищи, не сопровождающаяся видимыми усилиями (позывами) и другими проявлениями | Рвотные массы с силой выталкиваются из желудка (возможна рвота фонтаном). Присутствуют позывы. Этот процесс сопровождают симптомы вовлечения скелетной мускулатуры (можно заметить напряжение брюшного пресса) и парасимпатической нервной системы |
| Связь с кормлением | Возникает практически сразу после кормления (от 5 до 20-30 минут) | Может появиться намного позже кормления, иногда вообще не связана с приемом пищи |
| Характер рвотных масс | Молоко (створоженное или не створоженное), смесь для кормления — не изменены | В рвотных массах часто наблюдаются примеси: желудочный сок, кровь, желчь, слизь и т. д. |
| Сопутствующие симптомы | Не наблюдаются | Возможны температура, тошнота, головные боли, расстройства стула, повышенное газообразование, плач, судороги и др. |
Причины срыгивания у грудных детей
По классификации МКБ-10, срыгиванию младенцев присвоен код G1. Ему соответствуют следующие причины:
- Анатомические особенности строения ЖКТ:
- Пищевод — имеет воронкообразную форму, короткий (у новорожденных — 10 см).
- Желудок — горизонтальное положение, слабый кардиальный сфинктер (соединяющий желудок с пищеводом), маленькая физиологическая емкость: при рождении — 7 мл, в 10 дней — 80 мл, далее ежемесячно возрастает на 25 мл ), высокий тонус пилорического отдела, в положении лежа пищеводное отверстие ниже привратника.
- Нервно-мышечный аппарат — незрелость структур антирефлюксной защиты (ножек диафрагмы, пищеводно-диафрагмальной связки) и нескоординированная регуляция работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной систем.
- Аэрофагия. Заглатывание воздуха происходит при нарушении техники прикладывания, быстром сосании. Воздушный пузырь в вертикальном положении движется наверх, выталкивая некоторый объем съеденной пищи.
- Перекармливание ребенка. Растяжение желудка приводит к регургитации из-за малой вместимости и слабости его мышечного аппарата.
- Высокое давление в брюшной полости. Возникает вследствие скопления газов (например, при коликах), при тугом пеленании, длительном сильном плаче.
- Выбор неподходящей смеси для искусственного скармливания. Иногда у ребенка может быть аллергия на компоненты смеси.
- Быстрая смена положения тела после кормления. Резкий переход в горизонтальное положение после кормления или активные игры с ребенком.
- Погрешности в питании кормящей матери.
Иногда срыгивание приобретает обильный и частый характер и отражается на состоянии ребенка. Приблизительно оценив количество срыгиваемого молока (или смеси), частоту регургитаций, проводят параллель между физиологическим и патологическим срыгиванием. Для удобства педиатры пользуются шкалой интенсивности срыгивания:
|
Шкала оценки интенсивности срыгивания ESPGHAN (Vandenplas, 1993) |
|
|
0 баллов |
Нет срыгиваний |
|
1 балл |
↓ 5 раз в сутки, V (объем) не более 3 мл |
|
2 балла |
↑ 5 раз в сутки, V ↑ 3 мл |
|
3 балла |
↑ 5 раз в сутки, V = ½ смеси, введенной за 1 кормление, не чаще, чем в половине кормлений |
|
4 балла |
Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления |
|
5 баллов |
Срыгивания от ½ по полного объема смеси, введенного во время кормления, менее чем в половине кормлений |
|
Результаты |
|
|
0 — 2 балла |
Физиологическое срыгивание |
|
3 – 5 баллов |
Патологическое срыгивание |
Чтобы оценить объем грудного молока, который малыш получает за одно кормление, необходимо сцедить его в бутылочку с мерными делениями, затем дать ребенку.
Патологическое срыгивание
Патологическое срыгивание (гастроэзофагеальный рефлюкс) не отвечает критериям рвоты, но нарушает нормальный акт продвижения пищи по ЖКТ и вызывает постоянное химическое раздражение слизистой пищевода кислым желудочным содержимым.
Причины:
- недоношенность;
- родовые травмы, перинатальное поражение нервной системы (ППЦНС);
- асфиксия;
- плохой уход за ребенком;
- курение матери и т. д.
Осложнения:
- задержка роста и развития;
- анемия железодефицитная);
- химическое воспаление пищевода (эзофагит) – проявляется потерей аппетита, нарушением глотания, осиплостью голоса;
- заболевание ЛОР-органов: рецидивирующий ринит, аденоидит, отит, бронхообструктивный синдром и т. д.;
- аспирация.
Что делать
Срыгивание у ребенка уменьшается при выполнении специальных мероприятий:
| Меры | Описание |
|
Профилактика перекармливания |
|
|
Позиционная терапия |
|
|
Правильная техника кормления |
|
|
Диета матери |
|
|
Правильный уход за ребенком, режим, условия |
|
|
Оптимальный выбор смеси при искусственном вскармливании |
|
При упорных срыгиваниях на грудном вскармливании, помимо вышеперечисленных мер, следует применять загустители — антирефлюксные продукты (АР-смеси):
На антирефлюксное действие смесей влияет казеиновая доминанта. Чем она выше, тем меньше срыгивания. Важное значение имеет соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке это показатель составляет 60-70/40-30, в коровьем молоке — 20/80, в большинстве адаптированных смесей — 60/40.
В редких случаях при осложнениях необходима медикаментозная терапия, включающая прокинетики, антациды и др.
Причины рвоты
Рвота у грудничка возникает по следующим причинам:
|
Причины |
Проявления |
|
Пороки развития пищевода |
Рвота фонтаном полным объемом молока сразу после кормления обнаруживается в роддоме при первом прикладывании к груди. Сопровождается синюшностью и хрипами в легких. Требует безотлагательного оперативного лечения |
|
Инородное тело в пищеводе |
Если во время игры или оставшись без присмотра малыш резко начал задыхаться, плакать и возникла рвота – высока вероятность заглатывания мелкого предмета |
|
Поражения ЦНС (воспалительные заболевания и травмы головного мозга) |
Рвота обильная, не связана с приемом пищи, возникает без тошноты, чаще в утреннее время сопровождается повышенной возбудимостью или вялостью, тремором подбородка, судорогами, косоглазием и т. д. |
|
Патология пилорического (привратникового) отдела желудка (спазм или стеноз) |
Пилоростеноз – значительное органическое сужение привратника. Возникает в основном у мальчиков. Проявляется через 2 недели после рождения. Рвота в течение 10 минут после еды (иногда сразу). Сопровождается бледностью, потерей массы тела, обезвоживанием |
| Пилороспазм – функциональный спазм. Рвота отмечается с рождения, возникает через 1,5–2 ч после кормления створоженным кислым молоком без примеси желчи, не превышающим объем съеденной пищи. Не влияет на массу тела | |
|
Непроходимость кишечника (в т.ч. из-за инвагинации) |
Многократная рвота переваренным содержимым (возможно каловыми массами, с желчью) с неприятных запахом сопровождается резкими болями в животе, вздутием, температурой, плачем, стулом, похожим на малиновое желе |
|
Аппендицит |
Рвота обильная, боль в животе (сначала в проекции желудка, затем перемещается в подвздошную область), повышение температуры, однократный жидкий стул |
|
Пищевое отравление |
Рвота обильная многократная, сопровождается повышением температуры, жидким стулом, болями в животе |
|
Отравление токсическими веществами и лекарствами |
Рвота может иметь различные характеристики и сопровождаться симптомами в зависимости от вида ядовитого вещества. При подозрении на прием яда необходимо срочно вызвать скорую, не пытаясь промыть желудок самостоятельно |
|
Инфекции и заболевания внутренних органов |
Рвотой могут сопровождаться Грипп, ОРВИ, инфекционные заболевания (например, при коклюше на высоте кашля), тяжелые нарушения функции печени и почек и др. |
|
Нарушения обмена |
|
|
Аллергия, реакции на прививки |
Помимо рвоты у малыша может появиться сыпь, аллергический ринит, атопический дерматит, повышено газообразование в животе и др. Иногда рвота возникает как одно из осложнений прививки. В этом случае нужно поставить в известность участкового врача |
Осложнения рвоты:
- обезвоживание;
- дефицит веса ребенка;
- нарушения обмена веществ (потеря электролитов с рвотными массами);
- развитие воспаления пищевода – эзофагита;
- аспирация — попадание рвотных масс в дыхательные пути;
- разрыв пищевода.
Что делать
Рвота – механизм защиты, препятствующий воздействию токсинов на ребенка, выводя их из организма с помощью рвотного рефлекса. Если нет диареи и температуры, родителям не стоит беспокоиться, нужно придерживаться следующих правил:
- Правильно расположить ребенка. Он должен находиться в вертикальном положении, немного наклонив туловище вперед. Во время сна он должен лежать с повернутой набок головой (профилактика аспирации).
- После рвоты нужно умыть малыша и прополоскать рот водой.
- Не оставлять его без присмотра, следить за его состоянием.
- Чаще давать ребенку грудь (на искусственном вскармливании кормить привычной смесью, если есть уверенность, что она не стала причиной рвоты). Если малыш на прикорме, первое время кормить его пюре не рекомендуется, но обязательно давать жидкость.
Обильная рвота несет в себе опасность обезвоживания, которая проявляется следующими признаками:
- сухость кожи и слизистых;
- сухость языка;
- отсутствие мочи на протяжении 6 часов;
- плач без слез;
- запавшие глаза;
- запавший родничок.
Крайне важно при появлении признаков обезвоживания восполнить потерянную жидкость и электролиты. Для этого хорошо подходят пероральные регидратационные средства (ПРС):
- Регидрон;
- Гастролит;
- Гидровит;
- Реосолан;
- Орасан;
- Хумана электролит и др.
Можно в домашних условиях сделать универсальный раствор для отпаивания ребенка. Доктор Комаровский приводит пример раствора, одобренного Всемирной Организацией Здравоохранения:
- 1 л кипяченой воды;
- 1 ч. л. поваренной соли;
- 4 — 6 ч. л.сахара.
Перед применением необходимо подогреть раствор до температуры тела. Так он почти моментально всасывается в желудочно-кишечном тракте. Рекомендуется давать по чайной ложке через небольшой интервал (около 10 минут). Если ребенка вырвало, необходимо напоить его еще раз.
Если ребенок не может пить сам, это является показанием к срочной госпитализации и проведению регидратации внутривенно.
Если позывы возникают часто, появляется понос, температура – необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. В этом случае можно до прихода врача дать следующие средства:
- Активированный уголь в дозе 1г/кг.
- Парацетамол — при повышении температуры. Назначение препарата обосновано тем, что при температуре ребенок усиленно теряет жидкость, и обезвоживание усиливается.
Другие лекарственные препараты без назначения врача применять категорически запрещается.
Признаки, требующие немедленного обращения к врачу:
- рвота от 3-х и более раз в день;
- повторная рвота фонтаном;
- ребенок выглядит вялым, бледным и сонливым;
- ребенок не может пить;
- есть выраженные признаки обезвоживания;
- рвота сопровождается повышением температуры;
- есть жидкий стул или запор, боли в животе;
- подозрение на отравление лекарственными веществами и пестицидами;
- подозрение на травму головы;
- если есть кровь в рвотных массах;
- необычный запах мочи (мышиный, кленового сиропа, прелых яблок);
- появление неврологических нарушений;
- желтушность кожных покровов.
В этих случаях лечение зависит от причин, вызвавших рвоту. При пороках развития пищеварительной системы (аномалии пищевода, пилоростеноз) и остром животе (аппендицит, непроходимость кишечника, инвагинация) может потребоваться хирургическое лечение. При пищевом отравлении необходима терапия в инфекционном отделении. Если рвота сопровождается неврологическими симптомами, нужна консультация невропатолога. Дезинтоксикационной терапии требует рвота, возникшая при отравлении ядами и лекарствами.
