К разного рода дисфункциям сфинктера Одди в настоящее время относят состояния некалькулезного генеза, то есть не связанные с образованием конкрементов в желчном пузыре.

Согласно современной классификации дисфункция сфинктера Одди может быть органической (связанной с механическим препятствием, например, опухолью), функциональной (характеризуется нарушением моторики самого сфинктера) или смешанного типа.

1
Что такое сфинктер Одди

Сфинктер – гладкомышечная структура, выполняющая роль клапана. Его функция – регулирование перемещения содержимого одного органа в другой.

Расположение сфинктера Одди - внутренняя поверхность нисходящей части двенадцатиперстной кишки в области так называемого фатерова сосочка. Он необходим для контроля поступления желчи и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку и одновременно для предотвращения попадания кишечного содержимого в желчные и поджелудочные протоки.

Иллюстрация 1

На сегодняшний день дисфункция сфинктера Одди считается расстройством билиарного (желчного) тракта и является отдельной нозологической единицей.

Группа риска - представительницы женского пола старше 35 лет, в анамнезе которых отмечается проведенная ранее холецистэктомия (удаление желчного пузыря) по поводу возникшего калькулезного холецистита. Часто заболевание проявляется у пациентов с аномалией панкреатобилиарной зоны или страдающих хроническим панкреатитом.

2
Классификация

Дисфункцию сфинктера Одди классифицируют следующим образом:

Тип Описание
Билиарный тип I Характеризуется функциональными расстройствами, клиническая картина которых сопровождается выраженным болевым синдромом. Боль приступообразна, умеренно или ярко выражена. Длительность приступа – не менее 20 минут. Локализация боли – правое подреберье или зона эпигастрия (подложечная область)

Диагностические критерии:

  • при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ ) диагностируется замедление элиминации рентгеноконтрастного вещества;
  • повышение уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз в два раза и более;
  • расширение желчного протока на 12 мм и более

При манометрии дисфункция выявляется с частотой 50–63%

Билиарный тип II Диагностируется, если в клиническую картину включены боли в эпигастрии или области правого подреберья и один или два вашеуказанных диагностических критерия. Причем нарушения могут быть как органическими, так и функциональными

При манометрии дисфункция выявляется с частотой 50-63%

Билиарный тип III Характеризуется наличием только болевого синдрома панкреатического типа. Нарушение проявляется дисфункцией моторики сфинктера

Манометрия позволяет диагностировать ДСО с вероятностью 12-28%

Панкреатический тип Болевой синдром, схожий с проявлениями панкреатита. Ослабевает при принятии больным вынужденного положения тела – наклонив его вперед. Лабораторным критерием определения данной формы является повышение уровня липазы и сывороточной амилазы

При манометрии нарушение функции сфинктера наблюдается у 39–90% обследуемых

Отдельной нозологической единицей выделяется спазм сфинктера Одди – нарушением двигательной активности сфинктера в отношении оттока желчи и панкреатического секрета в поджелудочную железу. Основное клиническое проявление – повторяющиеся боли в животе на фоне ярко выраженных диспепсических явлений (нарушение пищеварения).

Картинка 2

3
Этиология заболевания

Основную роль в развитии данной патологии играет органическая природа нарушение деятельности сфинктера Одди. Часто она возникает в результате стенозирования (стойкого сужения) гладкомышечной структуры либо в результате нарушения двигательной активности сфинктера. Разделить органическое нарушение и функциональное часто не представляется возможным в силу того, что на практике эти явления вызываются одной и той же причиной.

Стеноз сфинктера часто сопровождается воспалительными процессами, логическим исходом которых является фиброз – разрастание рубцовой ткани. В редких случаях состояние способно осложняться гиперплазией (увеличением числа клеток), которая приводит к увеличению анатомического образования.

Данные явления развиваются в результате механического действия конкрементов мелких размеров, проходящих по общему желчному протоку.

Часто у больных с холецистэктомией в анамнезе развивается дисфункция сфинктера Одди, что провоцирует непрерывное поступление желчи и панкреатического секрета в просвет двенадцатиперстной кишки.

Гормон холецистокинин действует на гладкую мускулатуру желчного пузыря, вызывая его сокращение. В результате тонус сфинктера снижается, и желчь попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. После оперативного вмешательства по поводу холецистэктомии может наблюдаться такое патологическое состояние, как повышенный мышечный тонус сфинктера. Гипертонус способствует поступлению в кишечник желчи низкой концентрации, в силу чего она может инфицироваться, приводя к развитию воспалительных явлений на всем протяжении билиарного тракта.

Так как природа заболевания может быть нейроэндокринной, дисфункции сфинктера Одди подвержены люди с лабильной психикой.

4
Патогенез

В нормальных условиях холевая и хенодезоксихолевая кислоты, синтезируемые печенью, по желчным путям поступают в желчный пузырь. Благодаря пищевой стимуляции он сокращается и первичные желчные кислоты транспортируются в просвет двенадцатиперстной кишки. Из первичных кислот, под влиянием активности микрофлоры толстой кишки, образуются вторичные – литохолевая и дезоксихолевая.

Иллюстрация 3

При возникновении дисфункции клапанного аппарата нарушается поступление желчных кислот в кишечник. Клинически это проявляется следующим образом:

  • внутрипеченочная циркуляция желчных кислот нарушается;
  • резко снижается процесс переваривания и всасывания жиров;
  • бактерицидные свойства содержимого двенадцатиперстной кишки также снижены, нарушается нормальный состав микрофлоры кишечника.

При функциональной невозможности адекватного восприятия повышенного давления общего желчного протока при снижении резервуарной функции, связанной с отсутствием желчного пузыря, наблюдается перманентное поступление желчных кислот в кишечник. В результате их избыточного количества проявляется повреждающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Возникает состояние, названное хологенной диареей, – нарушение дефекации, связанное с избыточным поступлением желчных кислот, развивается симптомокомплекс, ассоциированный с диспепсическими явлениями. Факторы, провоцирующие дискинезию (нарушение двигательной активности):

  • изменения гормонального фона во время предменструального и менструального периодов, во время беременности, при приеме комбинированных оральных контрацептивов;
  • экстремальные или хронические стрессовые состояния;
  • наличие в анамнезе хронических «обменных» заболеваний, например сахарного диабета;
  • хронические патологии органов желудочно-кишечного тракта: печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки ;
  • оперативные вмешательства в области вышеперечисленных органов.

5
Симптомы

Кроме болевого синдрома, проявляющегося в течение 3 и более месяцев, характеризующегося приступообразными ярко выраженными болями, наблюдается:

  • субъективное чувство тяжести в эпигастрии;
  • диспепсические явления;
  • больные могут предъявлять жалобы на боль тупого характера, длящуюся около часа и возникающую в области правого подреберья.

На первых этапах функциональных нарушений возникновение болевого синдрома носит преходящий характер: боли длятся несколько часов, перемежаясь со «светлыми промежутками», во время которых боль полностью исчезает. В силу морфофункциональных особенностей каждого пациента интенсивность болей и частота их появления может увеличиваться, а возникновение «светлых промежутков» способно сойти на нет.

Картинка 4

Чаще всего приступы ассоциированы с приемом пищи: неприятные ощущения возникают, спустя 1,5-2 часа после еды или употребления алкоголя.

Поскольку реактивность детского организма гораздо выше, чем у взрослого, болевой синдром часто сопровождается лихорадкой.

6
Диагностика и терапия

Клиническим проявлениям дисфункции сфинктера Одди является болевой синдром:

  • длительность которого длится 20 и более минут;
  • встречается один раз и более за текущий календарный год;
  • боли нарушают нормальную жизнедеятельность пациента, вынуждая обратиться за специализированной медицинской помощью;
  • локализуется в области эпигастрия и правого подреберья.

Кроме основных методов обследования, которые включают в себя тщательный сбор анамнеза, опрос и физикальный осмотр (перкуссия, пальпация, аускультация), лечащим врачом назначается спектр дополнительных методов диагностики.

Лабораторное исследование крови проводится для определения активности ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза) и уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Так как эти диагностические критерии не являются специфическими (схожая картина наблюдается при холедохолитиазе), необходимо провести дифференциальную диагностику, включающую в себя неинвазивные и инвазивные методы обследования.

Неинвазивные методики:

Название методики Описание
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей Проводится на фоне провокационных тестов. Исследование позволяет определить диаметр холедоха – желчного протока
Манометрия сфинктера Диагностируются нарушения фаз сокращения клапанного аппарата, патологический ответ на стимуляцию, ложные сокращения сфинктера ретроградного типа

Инвазивные:

Название методики Описание
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) С помощью специальных приборов – дуоденоскопов с боковой оптикой – определяется диаметр протоков. Исследование назначается с целью исключения заболеваний со схожей клинической картиной
Холесцинтиграфия С помощью введения радиоактивного изотопа определяется наличие или отсутствие задержки его транзита. Является одним из самых достоверных способов исследования желчного протока

6.1
Лечение

Лечение дисфункции сфинктера Одди комплексно и включает в себя:

  • консервативную медикаментозную терапию, цель которой – купирование болевого синдрома и диспепсических явлений;
  • диетотерапия и дальнейшее рациональное питание;
  • деконтаминация – процесс очищения кишечника от патогенной микрофлоры;
  • снижение или устранение желчной (билиарной) недостаточности.

Болевые симптомы купируются средствами, обладающими спазмолитическим фармокологическим эффектом – препаратами белладонны, Платифиллина, Бускопаном, Дротаверином, Мебеверина гидрохлоридом и др.

Диспепсические явления устраняются после применения ферментных лекарственных средств (Дротаверин, Креон, Панзинорм и др.).

Диетотерапия заключается в частых (5-6 раз в день ) и дробных приемах пищи. Объем порции должен быть небольшим. Рацион исключает прием алкоголя, употребление жирной, острой, жареной еды.

Деконтаминация основана на применении:

  • кишечных антибиотиков, способных не всасываться и свободно циркулировать в кишечнике (Рифаксимин) или их замена/комплексный прием антисептиков (Энтерофурил и др.);
  • восстановление нормальной микрофлоры кишечника с помощью пре- и пробиотиков (Хилак форте);
  • применение лекарственных средств, содержащих пищевые волокна (Мукофальк, Псиллиум, отруби).

Устранение билиарной недостаточности возможно после назначения больному препарата урсодезоксихолевой кислоты - Урсосан.

Хирургические методы лечения дисфункции сфинктера Одди:

  • сфинктеротомия, основанная на рассечении фатерова сосочка;
  • эндоскопическое баллонное расширение протока с помощью стентирования, но эффективность метода пока не исследована.

Лечение заболевания народными средствами не рекомендуется, в связи с высоким риском осложнения патологий, опасных для жизни.