Термин dumping syndrome («синдром провала», «синдром сбрасывания») был предложен учеными Гилбертом и Данлопом в 1947 году. Эта патология относится к группе заболеваний, которая называется болезни оперированного желудка, то есть возникает после ваготомии, гастрэктомии или резекции желудка.
По данным медицинской литературы, частота ДС после резекции желудка достигает 10–40%, после ваготомий с наложением анастомозов составляет 9-20%, после изолированной селективно-проксимальной ваготомии — до 3%. Чаще всего развивается ДС у пациентов, которые оперировались по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, что объясняется психосоматической природой этой болезни. После селективно-проксимальной ваготомии ДС если и возникает, то обычно устраняется самостоятельно через 2–3 месяца после операции.
Почему возникает?
Демпинг-синдром (ДС) расценивается как функциональное расстройство и возникает после резекции, удаления (гастрэктомии) или денервации желудка (ваготомии).
Существует более двадцати теорий, объясняющих природу ДС, однако его механизм развития до сих пор до конца неясен. Сегодня самой распространенной является «теория внутрикишечного гиперосмоса». Согласно этой теории наблюдается следующее:
- ускоренное поступление пищи из культи желудка в отводящую петлю кишечника;
- происходит быстрое ферментативное переваривание пищи;
- накопление не до конца переваренных веществ и увеличение осмотического давления в просвете кишки;
- нарушается градиент давления и жидкость перемещается в просвет кишки, что вызывает ее растяжение и уменьшение объема циркулирующей крови;
- это способствует активации симпатоадреналовой системы, выбросу адреналина, гистамина, серотонина, кининов, инсулина, панкреатических полипептидов, глюкагона, что приводит к сосудистым, нейровегетативным и кишечным расстройствам различной степени выраженности.
ДС чаще является следствием оперативного лечения последствий язвенной болезни желудке и двенадцатиперстной кишки, но никак не гастрита.
Приступы демпинг-синдрома в основном возникают в ответ на прием углеводной пищи (молочных и сладких продуктов). Факторами, влияющими на развитие ДС, являются следующие:
- некоординированное поступление пищи в тонкий кишечник, в связи с удалением привратника и выпадением замыкательной функции пилорического сфинктера, вследствие его удаления (резекции), рассечения (пилоропластика) или обхода (желудочно-кишечного соустья);
- выпадение функции резервуара, которым является желудок;
- размеры удаленной части желудка;
- размеры гастроеюноанастомоза и его сократительная функция;
- дооперационная нейропсихическая и вегетативная неустойчивость пациента.
Клинические проявления
В клинической картине ДС доминируют приступы резкой слабости с нейровегетативными и сосудистыми расстройствами. Обычно они возникают через 15-20 минут после приема пищи, особенно молочных и сладких блюд. Тяжесть и продолжительность симптоматики приступа варьирует и зависит от скорости эвакуации пищи из культи желудка. Анализ характера жалоб пациента позволяет разграничивать их на следующие категории:
- Нейровегетативные и сосудистые: учащенное сердцебиение, снижение а затем повышение артериального давления (АД), холодный пот, приступы слабости, дрожание кисти и пальцев в отдельности, чувство жара с покраснением лица или побледнение, потемнение в глазах, головокружение, неприятное ощущение в верхней части туловища. Наблюдаются эти жалобы исключительно во время приступа ДС и непосредственно связаны с приемом пищи.
- Желудочно-кишечные: урчание в животе, тошнота, жидкий неустойчивый стул. Эта категория жалоб обусловлена нарушением моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта и расстройствами экзокринной функции поджелудочной железы.
- Жалобы, которые связаны с нарушением пищеварения и метаболизма: потеря массы тела, анемия, общее ослабление организма, импотенция, физическое бессилие, снижение трудоспособности.
- Различные болевые ощущения, которые обусловлены чаще всего дуоденостазом, воспалительным процессом в гепатопанкреатодуоденальной области и спаечным процессом в брюшной полости. Для ДС болевой синдром «в чистом виде» нехарактерен.
- Психо-неврологические: плаксивость, раздражительность, бессонница, депрессия, неуравновешенность, головные боли, неврастения.
До 80–90% пациентов с демпинг-синдромом имеют место одновременное сочетание с другими патологическими синдромами, в частности с гипогликемией, синдромом приводящей петли, пострезекционной астенией и другими. Часто порой с несколькими болезнями оперированного желудка, что затрудняет диагностику и лечение.
ДС характеризуется замедленным и длительным течением. Обычно приступы развиваются у пациентов в первый же год после выполненной операции на желудке, когда пациент расширяет рацион употребляемых продуктов питания.
Если в первые 2-3 года после операции основными проявлениями заболевания являются приступы слабости, которые возникают после приема пищи, то с течением времени к симптомам ДС присоединяются психо-неврологические жалобы. В далеко зашедших случаях приступы не носят такого яркого характера, как в первые годы болезни. На первый план у таких пациентов выступают — общая физическая слабость, истощение, импотенция, снижение или потеря трудоспособности, различные нервно-психические расстройства. Все эти симптомы укладываются в понятие «постгастрорезекционной астении».
Диагностика
Основа диагностики ДС — опрос пациента о жалобах, начале и течение заболевания, выполнялись ли раннее операции на желудке и/или двенадцатиперстной кишке.
Следует запомнить, что у неоперированных на этих органах больных, это заболевание не возникает.
Используются еще инструментальные методы диагностики. К ним относятся следующие:
- рентгенологическое исследование с сульфатом бария или рентгеноконтрастной пищевой смесью (рисовый отвар) для определения ускоренной эвакуации из культи желудка и пассажа по тонкому кишечнику;
- ФЭГДС для оценки состоятельности анастомоза между желудком и тонким кишечником (если не смыкается — это признак ДС);
- выявление предрасположенности к ДС (проба Фишера).
Классификация
Выделяют три степени тяжести ДС, представленные в таблице ниже:
| Легкая степень | Средней степени тяжести | Тяжелая степень | |
| Симптомы | Усталость, головокружение, недомогание, тошнота | Головокружение, боли в области сердца, потливость, слабость, диарея | Приступы с коллапсом или обмороком, изнуряющая диарея |
| Учащение пульса от исходного уровня | На 10-15 ударов в минуту | На 20-30 ударов в минуту | На 30-40 ударов в минуту |
| Снижение систолического АД от исходного уровня | На 5 мм рт. ст. | На 5-10 мм рт. ст. | На 10-15 мм рт. ст. |
| Длительность приступа | не более 15-20 (20-30) минут после приема молока или углеводной пищи | 20-40 (до 60) минут после приема любой пищи | Около 1 часа и более после каждого приема любой пищи |
| Уменьшение массы тела | До 5 кг | 5-10 кг | Более 10 кг |
| Время эвакуации сульфата бария из культи желудка и пассаж по тонкому кишечнику | Наблюдается в течение 15–20 минут, пассаж продолжается 3–5 часов и более | Наблюдается в течение 10–15 минут, пассаж продолжается 2,5–3 часа | Наблюдается в течение 5–10 минут, пассаж продолжается 2–2,5 часа |
| Трудоспособность | Сохранена | Частично нетрудоспособны | Нетрудоспособны |
| Эффективность консервативного лечения | Немедикаментозное и диетическое лечение дают хороший результат | Дает кратковременный эффект | Неэффективно |
В различных источниках даны различные промежутки длительности приступа ДС, поэтому в таблице указаны различные варианты продолжительности приступа.
По времени возникновения демпинг-синдром бывает ранний (в течение 30 минут после приема пищи) и поздний (в течение 1,5 часа после приема пищи).
Лечение
Лечение больных с ДС легкой степени не представляет серьезной проблемы. Его можно купировать соблюдением диеты. Основными принципами диетического питания являются следующие:
- Дробное частое питание небольшими порциями (около 5-7 раз в сутки) высококалорийной пищи с высоким содержанием белков и растительной клетчатки. Пищу следует принимать медленно.
- Ограничение продуктов и блюд, которые наиболее часто вызывают ДС (жидких сладких молочных каш, сладостей, таких как варенье, мед и сахар, очень холодных и очень горячих блюд и др.).
- Не разрешается вместе с остальными блюдами прием жидкости. То есть чай, молоко, третье блюдо в обед и кефир вечером следует употреблять после основного приема пищи через 20-30 минут. Количество жидкости за один прием не должно превышать один стакан.
- После еды по возможности ложиться на 15-20 минут, особенно после обеда.
В первые три месяца после операции на желудке и/или двенадцатиперстной кишке пациента назначается диета или стол № 1.
При ДС средней степени тяжести, кроме диетотерапии, прибегают к медикаментозной терапии, основными направления которой являются следующие:
- уменьшение моторики кишечника и замедление опорожнения культи желудка (препараты атропина, ганглиоблокаторы, поясничные и вагосимпатические блокады);
- седативная терапия (препараты валерианы, Элениум, Тазепам, Беллоид и др.);
- заместительная терапия, направленная на компенсацию дефицита белка и витаминов;
- нормализация углеводного обмена (полиионные растворы или растворы глюкозы с инсулином);
- назначение антагонистов и ингибиторов серотонина (резерпин, Дезерил, Исмелин);
- подавление сосудистых и нейровегетативных симптомов (Перитол, Периактин).
При тяжелом ДС показано применение хирургического лечения. Основной смысл реконструктивных операций состоит в замедлении опорожнения оперированного желудка.
На сегодняшний день редко прибегают к оперативному вмешательству по поводу ДС, потому что высок риск развития тяжелых осложнений.
Приступ может предотвратить путем употребления внутрь перед едой 20–40 мл 0,25% раствора новокаина. Также патогенетическим действием обладает соматостатин (октреотид), при его подкожном введении за 15–20 мин до еды симптомы ДС обычно не развиваются.
Лечить эту болезнь народными средствами крайне не рекомендуется, лучше обратится за консультацией к хирургу.
