Иерсиниоз: описание, симптомы и способы лечения у взрослых и детей

Иерсиниозы — это группа бактериальных инфекций с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, вызываемых микроорганизмами рода Yersinia. Характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, сыпью на кожных покровах, поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и суставов, склонностью к рецидивирующему, затяжному и хроническому течению с формированием иммунопатологических синдромов. В эту группу входят 2 заболевания — кишечный иерсиниоз (синоним — иерсиниоз) и псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка). Инфекции встречаются как у детей, так и у взрослых.

Описание

В медицинской практике под иерсиниозом понимают кишечный иерсиниоз.

Возбудитель принадлежит к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia enterocolitica. Последний является грамотрицательной палочкой, спор не образует. Бактерии имеют перитрихиальные жгутики (то есть расположены по всей поверхности) в огромном количестве, что обеспечивает их подвижность. Иерсинии относят к гетеротрофным факультативно-анаэробным микроорганизмам с олиготрофными и психрофильными свойствами. Они растут на обычных питательных средах и на средах с обедненным составом, или «голодных». Особенностью бактерий является то, что они способны размножаться при температуре -7 градусов, по причине чего названы «микробами холодильника».

Возбудитель погибает при кипячении, высыхании, под воздействием солнечного света и обычных концентраций дезинфектантов. Можно сказать, что он относительно устойчив во внешней среде.

Источник и пути заражения

Источником инфекции могут служить грызуны (мыши, крысы, зайцы), сельскохозяйственные животные (кролики, свиньи, рогатый скот), собаки и кошки, а также больной человек (в том числе носители).

Выделяют несколько путей передачи возбудителя:

• Пищевой (основной) — овощные блюда (салаты из овощей) и продукты животного происхождения (молочные, мясные, птицеводческая продукция), употребляемые в пищу в сыром или недостаточно обработанном виде, а также вторично обсемененные.
• Водный — через инфицированную воду (обычно реализуется при употреблении воды из открытых источников).
• Контактный — возбудитель передается от человека к человеку через руки, посуду, предметы обихода, иногда при непосредственном контакте с инфицированными животными.

Возможны и другие пути, но существенного значения они не имеют. Описаны также случаи заражения иерсиниями после переливания инфицированной крови.

Основными входными воротами инфекции при кишечном иерсиниозе является ЖКТ. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период (подъем наблюдается в марте, длится 4-5 месяцев, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года).

Классификация

Единой классификации заболевания не существует. Ниже приведено разделение инфекции на клинические формы:

1. Абдоминальная – встречается чаще других (около 70%). Начинается остро, с подъема температуры до 39 градусов. Одновременно с симптомами интоксикации появляются боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий, с неприятным запахом, редко — с примесями слизи и крови. Протекает в виде энтерита, энтероколита или гастроэнтероколита.
2. Желтушная – развивается одновременно с гастроэнтероколитической либо через 2-3 дня после дисфункции кишечника. Отмечаются жалобы на тяжесть в правом подреберье, желтушность кожи и склер, увеличение печени в размерах, потемнение мочи и обесцвечивание кала, иногда отмечается кожный зуд. В крови наблюдается увеличение уровня билирубина и печеночных трансаминаз.
3. Экзантемная – сыпь появляется на 1-й — 6-й день болезни. Может иметь точечный, мелко- и крупнопятнистый характер без зуда, исчезает на 2-й — 5-й день с шелушением.
4. Артралгическая – протекает с подъемом температуры, интоксикацией, болями в суставах. Последние внешне не изменены.
5. Смешанная – заболевание, протекающее с признаками двух клинических форм.
6. Генерализованная – характерны высокая лихорадка с перепадами до 2 градусов за сутки, озноб, увеличение печени и селезенки, эндокардит, пневмония, нефрит и острая почечная недостаточность, менингит, менингоэнцефалит, гепатит.
7. Стертая – бывает трудно выделить преобладающую симптоматику, чтобы определить какую-то одну форму заболевания.

На сегодняшний день на территории РФ используется клиническая классификация Ющука и соавторов, в основу которой положен синдромальный принцип. Она представлена в таблице:

Вторично-очаговая форма характеризуется развитием после любой другой формы иерсиниоза. Предшествующее ей заболевание протекает клинически или же первые проявления и возникшие затем очаговые поражения отделены друг от друга длительным сроком (до нескольких лет).

Клинические проявления

Инкубационный период составляет от 1 до 6 дней (чаще 2-3 дня). Начинается болезнь остро. Появляются озноб, высокая температура тела, головная боль, недомогание, слабость, боль в суставах и/или мышцах, першение в горле (выявляется также диффузное покраснение зева и другие катаральные явления), снижение аппетита. При прощупывании находят увеличенные и болезненные периферические лимфатические узлы. Температура в основном субфебрильная (до 38 градусов), иногда достигает 39-40 градусов.

Артралгии и артриты у детей возникают реже, чем у взрослых. Артралгия отмечается в первые 3 суток болезни, при этом внешне сустав не изменен. Артрит наблюдается на 3-й – 6-й день и характеризуется поражением межфаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных суставов. Обнаруживаются их отечность, покраснение, нарушение подвижности и функции, выраженная болезненность.

Поражения суставов могут развиться не у всех пациентов.

Появляются симптомы поражения ЖКТ (тошнота, боли в животе, рвота, понос). Язык в первые дни болезни обложен белым налетом, затем (к 3-му — 5-му дню) очищается и становится малиновым. Стул бывает около 3-6 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, с неприятным запахом, без патологических примесей в первые дни. В последующем может носить энтероколитический (вовлечение в патологический процесс тонкого и толстого кишечника) характер, редко с включениями крови и слизи.

У части больных в начале заболевания или спустя несколько дней появляется сыпь. Выраженность экзантемы варьируется — от отдельных петехий, розовых пятнистых элементов на лице, ладонях до обильной сыпи. Высыпания могут возникать на фоне покрасневшей или неизмененной кожи, носить полиморфный характер: мелкопятнистые и уртикарные элементы сочетаются с узелковыми и мелкопапулезными.

Часто наблюдаются одутловатость и покраснение лица, отечность кожи ладоней с пятнистыми высыпаниями на них. На стопах и голенях сыпь нередко имеет геморрагический характер. Длительность высыпаний обычно не превышает 3 дней, редко 5–6 суток. На 7-е — 10-е сутки может появляться шелушение: на ладонях и стопах — крупнопластинчатое, на туловище — отрубевидное.

Также могут отмечаться симптомы «перчаток» и «носков» (отечность и гиперемия ладоней и стоп, сопровождающиеся чувством жжения).

Могут появляться жалобы на боль и тяжесть в области правого подреберья, потемнение мочи, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, увеличение размеров печени. Развиваются интенсивные головные боли, менингиальные и очаговые неврологические симптомы. Боль при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии указывают на развитие инфекционно-токсической почки.

При вовлечении в процесс аппендикса появляются симптомы аппендицита, что порой затрудняет диагностику кишечного иерсиниоза.

Заболевание может осложниться следующими состояниями (чаще возникают на 2-й — 3-й неделе):

• различные аллергические реакции (крапивница, отек Квинке и др.);
• артрит;
• миокардит;
• уретрит;
• конъюнктивит;
• аппендицит.

Диагностика

Заболевание можно клинически диагностировать на основании острого начала, признаков интоксикации, повышенной температуры тела, симптомов острого гастроэнтероколита в сочетании с сыпью, катаральных явлений, желтухи, артралгии. Также используется информация, полученная при опросе пациента — что он ел и пил в течение недели (особенно за последние 2-3 дня), был ли контакт с грызунами и сельскохозяйственными животными (эпиданамнез).

Для постановки верного диагноза вышеперечисленных мер недостаточно — необходимо прибегнуть к лабораторной диагностике, которая включает в себя:

• Бактериологическое исследование (основной метод) — посев биоматериала с дальнейшим выделением возбудителя.
• Иммунологические методики — обнаружение антигенов (ИФА и др.) в биоматериале (слюна, моча, копрофильтраты, кровь пациентов, органы мелких млекопитающих и сельскохозяйственных животных, смывы с объектов окружающей среды в очагах).
• Серологические способы — обнаружение антител (исследование крови с помощью РПГА, РА или ИФА).

Остальные методы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови) являются неспецифическими и только указывают на наличие инфекции и поражения того или иного органа.

Для бактериологического исследования используют различный клинический материал (в зависимости от сроков заболевания). В первые 6 дней наиболее результативно бактериологическое исследование испражнений, в меньшей степени — мочи.

У отдельных пациентов возможно выделение иерсиний из слизи зева, крови, если материал взят в первые 3 дня болезни (в более поздние сроки возможность высева возбудителя значительно уменьшается). Мокроту, спинномозговую и синовиальную жидкость, желчь и операционный материал (удаленные аппендикулярные отростки, мезентериальные лимфатические узлы, участки кишечника) исследуют по показаниям, то есть при подозрении на специфическое поражение соответствующих органов.

Все исследования желательно проводить до начала антибактериальной терапии.

Достоверным критерием является нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (РПГА), взятых с интервалом в 10-14 дней.

Лечение

Лечение включает:

• решение вопроса о госпитализации пациента;
• соблюдение определенного режима и диеты;
• назначение антибиотиков, средств патогенетической и симптоматической терапии.

Госпитализации подлежат больные со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами иерсиниозных инфекций, дети раннего возраста и пациенты, проживающие в неблагоприятных материально-бытовых условиях.

Во время болезни пациент должен соблюдать постельный режим на весь лихорадочный период, независимо от тяжести заболевания, а также диету. Последняя при всех формах недуга должна быть полноценной, соответствующей возрасту, легкоусвояемой в пределах стола № 5 по Певзнеру. Даже при отсутствии у пациента ярко выраженных симптомов поражения ЖКТ не рекомендуется употреблять продукты, усиливающие бродильные процессы (молочные и молочнокислые), содержащие грубую клетчатку, экстрактивные вещества, какао, шоколад.

С целью уничтожения бактерии прибегают к назначению антибиотиков. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) или цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Курс этиотропной терапии обычно составляет 7–10 дней, при осложненном и тяжелом течении болезни — до 2–3 недель. Показаниями для отмены антибиотиков являются:

• стойкая нормализация температуры тела в течение 3–5 дней;
• отсутствие симптомов интоксикации;
• регресс патологических синдромов болезни;
• тенденция к нормализации показателей крови и мочи.

Также прибегают к дезинтоксикационной и регидратационной терапии (внутривенное введение полиионных растворов). Назначают антигистаминные препараты в качестве десенсибилизации при аллергических реакциях: Клемастин, Лоратадин или Хлоропирамин в течение 10 дней. В случае поражения суставов применяют НПВС (диклофенак или индометацин). Парацетамол или ибупрофен назначают с целью снижения температуры.