Болезнь Крона — неспецифическое (без установленной причины) хроническое воспаление органов пищеварения. Поражает преимущественно тонкий и толстый кишечник. Встречается у 0,005% всего взрослого населения. Чаще это молодые люди от 12 до 30 лет и пациенты в возрасте 45-55 лет. Болезнь имеет волнообразный характер: природы ремиссии чередуются с обострениями. Постепенно патология прогрессирует и без лечения сравнительно быстро разрушает кишечник.
Этиология и патогенез
Причины болезни Крона на сегодняшний день остаются невыясненными. Наиболее вероятными считаются следующие факторы:
- микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибки);
- продукты питания (белки, тугоплавкие жиры, пищевые консерванты, рафинированный сахар);
- факторы внешней среды (бензолы, нитриты, сурьма, висмут).
Важным моментом возникновения болезни является активность иммунной системы, зависящей от генотипа. В подтверждение данной теории приводится тот факт, что болезнь Крона встречается у евреев чаще, чем у остальных народов.
Все вышеперечисленные факторы способны негативно влиять на кишечник. Повреждение стенок приводит к снижению выработки иммуноглобулина A (главный фактор защиты всех слизистых). На фоне этого отмечается снижение местного иммунитета, в результате чего защитная система организма начинает реагировать на поврежденные клетки кишечника. Дело в том, что иммунитет вырабатывает целый комплекс молекул, которые «крепятся» к слизистой. После разрушения оболочек клеток кишечника их фрагменты поглощаются макрофагами, которые передают информацию об их структуре лимфоцитам. Те, получив ее, начинают атаковать слизистую. Так развивается хроническое аутоиммунное воспаление кишечника.
Воспалительный процесс постоянно разрушает клетки слизистой. Скорость разрушения в несколько раз превышает возможности регенерации (восстановления). Из-за некрозов (отмирания тканей) снижается функциональная активность всего желудочно-кишечного тракта, что приводит к развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции (снижение переваривания и всасывания веществ).
Поражение кишечника при болезни Крона развивается во всех слоях. Наблюдается отек, инфильтрация (проникновение в ткань между ее клетками) различными видами лейкоцитов. Увеличиваются лимфатические узлы в брыжейке (соединительнотканая оболочка, соединяющая кишечник с задней стенкой брюшной полости).
Чаще всего заболевание охватывает один из отделов кишечного тракта — поражается или тонкий, или толстый кишечник. Совместное их вовлечение в патологический процесс встречается редко.
Хроническая форма патологии встречается примерно в 3-4 раза чаще, чем острая, но она не всегда является исходом последней. Начальные признаки у половины пациентов с хронической болезнью Крона развиваются при выраженном патологическом процессе.
Клинические проявления
Клиническая картина зависит от локализации патологического процесса и его выраженности. Важное значение имеет форма заболевания. Клиника острой формы имеет множество общих черт, при хронической все симптомы зависят от локализации патологического процесса.
Острая форма
Болезнь Крона при остром приступе имеет следующие признаки:
- боли в животе;
- тошнота и рвота;
- жидкий стул с примесью слизи и крови;
- вздутие живота;
- лихорадка.
Боли наблюдаются ноющего или тянущего характера. Локализация зависит от пораженного отдела кишечника. Так как при остром процессе чаще всего таковым является подвздошная кишка (точнее ее терминальный участок), боли локализованы внизу справа. Поэтому часто данные пациенты во время первых приступов попадают к хирургам с подозрением на аппендицит. При поражении других отделов боли из-за своей локализации могут имитировать различные заболевания: панкреатит, колит, непроходимость кишечника.
Тошнота носит постоянный характер и не зависит от положения тела. Длится в течение нескольких дней и часто приводит к рвоте желудочным содержимым: съеденная накануне пища, слизь, при этом желчь всегда отсутствует.
Жидкий стул многократный, сопровождается вздутием живота (метеоризмом), содержит большое количество слизи и, что характерно именно для поражения кишечника, кровь. Продолжительность диареи — несколько дней. Вздутие живота после дефекации не уменьшается.
Температура повышается до 38,5-39 градусов. Сопровождается ознобами без характерных для таких цифр явлений интоксикации. Больные больше страдают из-за болей в животе, чем из-за слабости и головной боли.
Хроническая форма
Развитие воспаления происходит постепенно. Нет четкой клинической границы между периодами ремиссии и обострения.
Различают несколько вариантов локализации патологического процесса, каждый имеет свою характерную симптоматику.
Тонкокишечная
Все симптомы делятся на две группы:
- Общие. Связаны с общеинтоксикационным синдромом и явлениями мальабсорбции.
- Местные. Проявляются как результат поражения конкретной области.
Общеинтоксикационный синдром и мальабсорбция обуславливают такие признаки, как:
- Лихорадка. При обострении повышение температуры тела достигает 38-39°. Во время ремиссии ее обычно нет. Но у ряда пациентов длительное время (на протяжении нескольких месяцев) возможен субфибрилитет (температура держится от 37 до 37,9°).
- Слабость и потливость. Возникают как результат токсиемии (наличие токсинов в крови), а также из-за недостаточности надпочечников.
- Головные боли и головокружение — возникают из-за токсиемии и недостатка кислорода по причине анемии. Последняя развивается в результате длительного (более 5-7 лет) периода мальабсорбции.
- Судороги в конечностях. Возникают из-за снижения работы паращитовидных желез.
- Ломкость ногтей, выпадение волос — обусловлены недостаточностью деятельности паращитовидных желез в сочетании с синдромом мальабсорбции.
- Периферические отеки и одутловатость лица — возникают в результате гипопротеинемии (недостатка белка в крови). Она обусловлена мальабсорбцией в тонком кишечнике.
Локальные симптомы возникают как результат патологического процесса в том или ином отделе кишечного тракта.
- Боли в животе. Имеют различный характер: ноющий, тянущий или колющий. Локализованы в правой половине живота (при поражении терминальных отделов тощей кишки), около пупка и/или во всей верхней половине (при заболевании остальных отделов тонкого кишечника). Боли могут быть как постоянными (чаще тупого ноющего характера), так и схваткообразными.
- Жидкий стул. В зависимости от характера поражения наблюдается различная интенсивность. Тенденция такова — чем дальше от желудка пораженный участок кишечника, тем стул чаще. Кровь в кале появляется при обострении патологического процесса. Если имеются хронические межкишечные свищи (появляются при длительности заболевания более 10-15 лет) с изъязвлением слизистой, цвет стула приобретает черный дегтеобразный цвет.
Толстокишечная и смешанная
Поражение толстой кишки встречается реже, чем вышеописанные. Характеризуется частым жидким и обильным стулом. Он прозрачный, водянистый. Примесь крови появляется при наличии язв и эрозии слизистой.
Смешанный вариант характеризуется одновременным появлением признаков болезни Крона тонкого и толстого отделов кишечника.
Внекишечная
Это болезнь Крона желудка и пищевода. Специфической клиники не имеет. При данных локализациях имеются признаки воспаления желудка (гастрит) или пищевода (эзофагит). А при их совместном поражении клинические проявления имеют смешанный характер.
Признаки гастрита:
- тошнота и рвота;
- сухость во рту;
- боли в верхнем отделе живота.
Симптомы эзофагита:
- боли в грудной клетки (в проекции пищевода);
- изжога и кислый вкус во рту;
- отрыжка и икота.
Осложнения болезни Крона
Течение патологии с годами (при молниеносном течении данный срок измеряется в месяцах) кроме чередования периодов ремиссии и обострений приводит к развитию осложнений. Наиболее тяжелыми считаются следующие:
- желудочно-кишечное кровотечение;
- кишечная непроходимость;
- перитонит (воспаление брюшной полости).
Все эти состояния относятся к области неотложной медицины, так как при запоздалом и/или неправильном лечении становятся причинами летального исхода или значительно ухудшают прогноз для жизни.
Диагностика
Кроме клинических данных диагностика болезни Крона строится на применении лабораторно-инструментальных методов:
- анализы крови и мочи;
- рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта;
- исследование кала;
- эндоскопические методы (фиброгастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия);
- микроскопия биоптатов (кусочков тканей).
Анализы крови и мочи указывают на наличие аутоиммунного воспалительного процесса и анемии. Это лейкоцитоз (в основном за счет увеличения количества лимфоцитов), увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) в общем анализе крови, понижение гемоглобина ниже 105 г/л. При биохимическом исследовании крови выявляется наличие C-реактивного белка. Также отмечается снижение количества общего белка при возрастании концентрации глобулинов.
Анализ кала позволяет выявить наличие скрытой крови и активные процессы восстановления слизистой кишечной трубки. Этот процесс характеризуется наличием эритроцитов (самих клеток и свободного гемоглобина) и большого количества эпителиальных слизистых клеток. Также при анализе кала выявляется неполное переваривание белков и жиров.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта выявляет следующие признаки:
- очаговые поражения кишечной трубки;
- участки патологического сужения и расширения петель кишечника;
- свищи.
При эндоскопическом исследовании можно обнаружить язвенные поражения слизистой, наличие свищей. Данные методы позволяют взять биоптаты для их микроскопического исследования.
Данные биопсии говорят о наличии хронического воспаления в слизистой желудочно-кишечного тракта. Воспаление носит аутоиммунный характер, что характеризуется наличием большого количества лимфоцитов в межклеточном пространстве.
Все данные анализируются врачом в совокупности, так как в медицине не существует какого-либо специфического теста на болезнь Крона.
Лечение
Лечение болезни Крона проводится в соответствии со стандартами, которые опираются на клинические рекомендации и многочисленные исследования данной проблемы. Выделяют несколько принципов терапии:
- лечебное питание;
- коррекция синдромов мальабсорбции и мальдигестии;
- устранение аутоиммуного процесса (базисная терапия болезни);
- медикаментозное лечение нарушения со стороны внутренних органов;
- хирургическое лечение.
Выбор методов зависит от состояния пациента, степени заболевания и наличия осложнений. Лечение всегда включает базисную терапию и специальную диету. Остальные методы добавляются по мере необходимости.
Диета включает повышенное содержание белков (до 2 г/кг массы) и дробное питание. Принимать пищу необходимо 5-6 раз в день. Молоко и кисломолочные продукты исключаются. Больным нельзя употреблять жирную, жареную и копченую пищу. Следует ограничить растительную клетчатку и грубые волокна (каши из злаков, салаты из зелени).
Коррекция синдромов подразумевает устранение нарушений внутреннего состава крови и борьбу с диарей. В первом случае больному показаны поливитаминные препараты, введение водно-солевых растворов. Для устранения жидкого стула используется Лоперамид, платифиллин и папаверин.
Базисная терапия подразумевает применение следующих препаратов (каждая последующая группа дополняет или заменяет предыдущую в случае неэффективности):
- Сульфасалазин и его аналоги. Препараты выбора при аутоиммунных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Замедляют процессы воспаления за счет подавления выработки лейкотриенов, простагландинов и других медиаторов воспаления.
- Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) — используются только при неэффективности или слабом эффекте сульфасалазинов. Неизбирательно подавляют все иммунные реакции.
- Цитостатики (Азатиоприн и Сульфаком) — избирательно подавляют иммунные реакции.
Медикаментозное лечение нарушений со стороны внутренних органов включает широкий набор препаратов, выбор которых зависит от вида нарушений и возраста больного. Так, у детей многие из лекарственных средств применяются ограниченно.
Оперативное вмешательство проводится при наличии жизнеугрожающих осложнений: кровотечение, непроходимость кишечника. Объем выполняемой операции определяется индивидуально. Хирургическое лечение свищей проводится в плановом порядке. Цель — устранить дефекты органов посредством пластики.
