Паховая грыжа у детей: причины, клиническая картина, лечение

Элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и непосредственно содержимое грыжи. У мальчиков грыжевой мешок выпячивается в мошонку, у девочек – в подкожно-жировое пространство, окружающее большие половые губы. Клиническая картина включает в себя появление безболезненного образования в паховой области, увеличивающегося при плаче, кашле и ходьбе. Выпячивание исчезает в состоянии покоя или при принятии горизонтального положения.

Паховая грыжа у детей является относительно распространенным явлением, которому подвержены малыши любого возраста. Развитие данного недуга чаще отмечается у мальчиков. Как правило, выпячивание наблюдается с одной из сторон, в большинстве случаев — справа. После 10 лет заболевание развивается значительно реже. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее ущемление.

Описание

Изнутри полость живота выстлана брюшиной, представляющей собой тонкую прослойку соединительной ткани. Данное образование представлено двумя листками:

1. Висцеральный — покрывает внутренние органы.
2. Париетальный — прилегает к стенке брюшной полости.

Соединяясь между собой, висцеральный и париетальный листки формируют полость брюшины.

Брюшина покрывает внутренние органы по-разному: с одной, трех или со всех сторон. Ее функция – удержание органов брюшной полости в правильном положении.

Важная роль в появлении паховой грыжи отводится паховому каналу. Он представляет своеобразные входные ворота, принимая в себя содержимое грыжевого мешка. С точки зрения анатомии паховый канал является щелью протяженностью около 4-5 см. Место его расположения – паховая область, в толще между мышцами, связками и фасциями соединительной ткани.

Наружное отверстие канала окружено циркулярными мышечными волокнами. У представителей мужского пола в данной области располагается семенной канатик, семявыносящие протоки, а также кровеносные сосуды и нервы, иннервирующие образование.

Механизм формирования врожденной паховой грыжи

В процессе эмбриогенеза у будущих мальчиков развитие яичек происходит в позадибрюшинном пространстве в брюшной полости. К концу 4-го — началу 5-го месяца развития зародыша половые железы, представленные яичками, совместно с семенным канатиком постепенно опускаются, приближаясь к входному отверстию в паховый канал. Начиная с этого времени и до начала 28-й недели тестикулы медленно перемещаются по каналу.

В нормальных условиях к 36-й неделе эмбриогенеза яички, находясь в растянутом участке брюшины, должны опуститься в мошонку – своеобразный кожный мешок, являющийся вместилищем для мужских половых желез.

В норме после прохождения малыша по родовым путям сообщение между мошонкой и брюшной полостью зарастает. Однако под влиянием определенных факторов существует вероятность западения брюшины в пространство пахового канала. Вследствие подъема внутрибрюшного давления наблюдается попадание петель кишечника или иных органов в данную область.

У девочек формирование патологии происходит аналогичным образом. Круглая связка матки, проходя через паховый канал, создает анатомо-функциональные предпосылки образования паховой грыжи.

Паховая грыжа врожденного происхождения является пороком нормального развития плода.

Классификация

В зависимости от локализации грыжевого мешка выделяют следующие варианты паховой грыжи:

Название	Описание
Истинная паховая	Грыжевой мешок и его содержимое попадает в паховый канал, однако за пределы наружного отверстия не выходит
Канатиковая	Грыжа, достигая семенного канатика, опускается в мошонку
Пахово-мошоночная	Грыжевой мешок локализуется на уровне яичка
Косая	В состав грыжевого мешка входит семенной канатик, семявыносящий проток и кровеносные сосуды. Данные структуры проходят на всем протяжении пахового канала. Косая паховая грыжа бывает как врожденной, так и приобретенной
Прямая	Грыжевой мешок, не затрагивая внутреннего отверстия пахового канала, располагается в его просвете
Комбинированная	В клинической практике является достаточно редким явлением. Комбинированная грыжа представляет с собой образование 2 и более грыжевых мешков справа или слева. Каждая грыжа обладает собственными грыжевыми воротами
Интерстициальная прямая (подкожная)	Расположена в непосредственной близости от наружной косой мышцы живота, причем само содержимое входит в область апоневроза данной мышцы, не опускаясь в мошонку. Визуально грыжевое выпячивание способно определяться как на бедре, так и в промежности
Грыжа белой линии живота	Белая линия живота представляет собой полосу соединительной ткани, располагающуюся на протяжении между мечевидным отростком грудины и лобкового сращения. В случае расхождения сухожильного пучка наблюдается образование грыжи. Встречается нечасто
Скользящая	Характеризуется образованием дополнительного выпячивания брюшины, способным формироваться как из париетального, так и из висцерального листка. В состав грыжевого мешка входят не только петли кишечника (тонкой и слепой кишки), но и часть стенки мочевого пузыря, матка и фаллопиевы трубы, яичники и иные близко локализующиеся органы

Клиническая картина

К основным симптомам образования грыжи относятся:

В положении лежа проявления грыжи чаще всего незаметны.

При обнаружении одного или нескольких из вышеперечисленных клинических проявлений у ребенка следует незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью в лечебное учреждение. Данные симптомы не являются специфичными, поэтому их возникновение может указывать на большое количество заболеваний. Только врач способен распознать их истинную причину, назначить эффективное лечение и реабилитацию маленького пациента.

С течением времени пупочная грыжа способна закрыться самостоятельно по мере развития и укрепления мышечной системы ребенка. В случае если возникшее выпячивание не имеет тенденции к уменьшению, возникает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Ущемление грыжи

Ущемление паховой грыжи является одним из наиболее опасных и часто встречающихся осложнений патологии, которое представляет собой попадание внутренних органов (тот или иной участок кишечника, фаллопиева труба, яичко или яичник) в паховый канал и их ущемление.

В результате длительного сдавления органа наблюдается нарушение его питания и иннервации, что чревато развитием некроза тканей.

К возникновению данного состояния способны привести:

• чрезмерная физическая активность;
• значительное повышение внутрибрюшного давления;
• скопление газов в кишечнике и др.

Классическими жалобами при развитии данного осложнения являются:

• острая интенсивная боль в паховой области;
• уплотнение и напряжение грыжевого выпячивания;
• интоксикационный синдром: снижение аппетита, сонливость, тошнота, рвота, ухудшение общего состояния, подъем температуры тела до субфебрильных и (37 °C) и фебрильных (38 °С) цифр.

При пальпации грыжа не исчезает, становится малоподатливой.

При подтверждении патологии пациенту показана госпитализация и оперативное вмешательство.

Диагностика и лечение

Любое подозрение на возникновение грыжи является поводом для обращения к врачу.

Во время диагностики маленький пациент принимает горизонтальное положение, в то время как врач осматривает появившееся выпячивание, аккуратно его пальпируя (ощупывая). Также специалист оценивает результаты кашлевой пробы и пробы с натуживанием, при которой ребенка просят покашлять и немного натужить животик. При мануальном исследовании области паха представляется возможным определить контуры наружного отверстия пахового канала.

К дополнительным диагностическим методам, применяемым в данной ситуации, относят:

1. УЗИ. Обследуются мошонка, паховые каналы, а также органы брюшной полости и малого таза. При исследовании врач обращает внимание на наличие или отсутствие грыжевого мешка и его содержимого; производится оценка состояния пахового канала (его размеры и положение).
2. Рентгенологические методы. При помощи введения в исследуемую область рентгеноконтрастного вещества, позволяющего визуализировать то или иное анатомическое образование, проводится оценка его целостности и локализации. В клинической практике наиболее широко применяются ирригоскопия (исследование толстой кишки) и цистоскопия (визуализация стенок мочевого пузыря).

Консервативная терапия

Использование бандажа показано в тех случаях, когда имеется какое-либо противопоказание для оперативного вмешательства. Данное приспособление применяется для профилактики выпадения органов в грыжевой мешок, препятствуя ущемлению грыжи.

Тип бандажа определяется лечащим врачом в соответствии с индивидуальными особенностями ребенка. Это специальный эластичный пояс, основная функция которого — поддержание органов брюшной полости и малого таза. Бандаж бывает двусторонним и односторонним (правым или левым).

Необходимо соблюдать простые правила его использования:

1. Бандаж следует надевать только в положении ребенка лежа на спине.
2. Необходимо тщательно следить за расположением функциональных элементов: оно должно строго соответствовать месту грыжевого выпячивания.

Использование данного ортопедического приспособления противопоказано при наличии воспалительных процессов в области соприкасающихся с бандажом кожных покровов.

Хирургическое вмешательство

Хирургическая операция – единственный способ устранения данного дефекта.

При развитии ущемления грыжи назначается внеплановая операция. Во всех остальных случаях иссечение грыжевого мешка проводится в плановом порядке.

На подготовительном этапе пациента еще раз осматривает врач, назначает клинический анализ мочи и крови. Перед вмешательством необходимо выдержать голодную диету.

Наиболее часто применяют следующие оперативные методики:

Название	Описание	Изображение
Пластика по Бассини	Суть данного типа хирургической пластики заключается в закрытии дефекта собственными тканями больного. Оперативное вмешательство включает в себя следующие этапы: Перемещение семенного канатика. Искусственное создание пахового канала. Закрытие ворот грыжи мышцами живота и их фасцией
Пластика по Е. Е. Shouldice	Методика операции аналогична, однако при данном типе вмешательства дефект ушивается непрерывным швом, накладываемым в 2 или 3 слоя. Пластика по Е. Е. Shouldice способна давать некоторый процент рецидивов (5-10%)
Герниопластика по I. L. Lichtenstein	Доступ при данном типе оперативного вмешательства традиционный – производится разрез, параллельный паховой связке, немного латеральнее от лобкового бугорка. Пластика стенки пахового канала осуществляется при помощи специальной полипропиленовой сетки. Операция является наиболее распространенной в силу доступности, относительной простоты и низкого процента рецидивов (около 1%)
Методика «plug and patch»	Техника «пробки и заплаты» является одной из многочисленных разновидностей герниопластики по Лихтенштейну. Отличительной особенностью этой методики является то, что грыжевой мешок не иссекается, а погружается обратно в брюшную полость при помощи специального устройства (обтуратора), представляющего собой полипропиленовую сетку, по форме напоминающую волан. В области своего основания обтуратор фиксируется швами к рядом расположенным тканям, в то время как задняя стенка укрепляется полипропиленовой сеткой (заплатой), аналогичной таковой при традиционной операции по Лихтенштейну
Эндоскопическая герниопластика	Методика операции аналогична вышеописанным, однако важной чертой является доступ, формируемый при помощи малоинвазивного эндоскопического инструментария. Хирург при помощи мини-камеры и миниатюрного манипулятора выполняет операцию по удалению грыжи или ее пластику без широкого разреза, который используется во всех вышеуказанных типах

Независимо от выбранной методики оперирующим хирургом осуществляются следующие этапы:

1. Отделяется грыжевой мешок от прилежащих тканей, производится его выделение.
2. Мешок надрезается с параллельным вправлением содержимого.
3. Затем мешок отсекается, производится пластика дефекта.
4. Операционная рана ушивается.

Чаще всего герниопластика проводится под наркозом или эпидуральной анестезией.

При ущемлении грыжи хирург тщательно исследует пораженную область. При обнаружении омертвевших участков органа производится их иссечение. Ущемление способно привести к опасным для жизни пациента последствиям, включая летальный исход.

Рецидивы и профилактика

Независимо от выбранной оперативной методики существует вероятность рецидива грыжи. Данное осложнение встречается с периодичностью от 1 до 10% в зависимости от типа операции.

К причинам повторного формирования патологии относят:

• некорректно проведенную операцию;
• несоблюдение пациентом назначений в послеоперационном и реабилитационном периодах;
• появление надсадного, сильного кашля;
• развитие запоров и др.

Специфической профилактики развития данного состояния не существует. Врачи назначают некоторое количество сеансов массажа и лечебной гимнастики, позволяющей укрепить мышцы живота. Родителям ребенка необходимо следить за его питанием, чтобы не допускать запоров, и предотвращать развитие простудных заболеваний, поскольку сильный кашель способен ухудшить течение недуга.