В медицине под застоем желчи понимают холестаз. Последний термин обозначает состояние, которое характеризуется уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие патологического процесса на каком-либо участке от клетки печени (синусоидальной мембраны) до фатерова соска.
В зависимости от степени застоя может происходить «обратное поступление» в печень (а в большинстве случаев – и в кровь) веществ, которые должны попадать в кишечник. Это патологическое состояние проявляется определенным комплексом клинико-лабораторных симптомов, поэтому иногда обозначается как синдром холестаза.
Классификация
Выделяют несколько аспектов классификации холестаза:
| Принцип классификации | Виды холестаза и их характеристика |
| Какие нарушения лежат в основе застоя желчи |
|
| Есть ли препятствие (обструкция) оттоку желчи | Обструктивная и необструктивная форма |
| По локализации | Внутрипеченочный (внутри печени) и внепеченочный (в желчных путях) |
| По происхождению |
|
| По течению | Острый и хронический (если длится более 6 месяцев) |
| По клинике | Желтушный (присутствуют симптомы желтухи) и безжелтушный (отсутствуют ее признаки) |
Безжелтушная форма встречается очень редко, менее чем у 5% пациентов.
Причины
Холестаз может развиваться при тех или иных заболеваниях. В зависимости от локализации застоя желчи и наличия обструкции причины будут различны:
| Обструктивный | Необструктивный |
|
|
К формированию внепеченочного холестаза в основном приводит блок оттока желчи в результате какого-нибудь механического фактора. В роли последних могут выступать следующие заболевания:
- осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ) — холедохолитиаз, синдром Меризи, перихоледохеальный лимфаденит, стенозирующий папиллит;
- холангит (может быть как следствием ЖКБ, так и осложнением после удаления желчного пузыря и наложения билиодигистивных анастомозов);
- острый и хронический пседокистозный и псевдотуморозный панкреатит;
- пенентрация язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки в гепатодуоденальную связку и желчный пузырь;
- опухоли головки поджелудочной железы, фатерова соска, холедоха, желчного пузыря, метастатические поражения ворот печени;
- повреждения и стриктуры желчных путей;
- первичный склерозирующий холангит;
- редкие причины — паразиты (описторхоз), кисты, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, атрезия желчных протоков, гемобилия, папилломатоз протоков и др.
При первичном склерозирующем холангите могут поражаться мелкие и крупные внутри- и/или внепеченочные желчные протоки, поэтому это заболевание является провоцирующим фактором как внутрипеченочного, так и внепеченочного холестаза.
Рассмотренные причины, которые способны привести к развитию застоя желчи, представлены не в полном объеме из-за их огромного количества.
Чаще всего в клинической практике встречается обструктивный холестаз при ЖКБ. Наиболее распространенной причиной необструктивной формы застоя желчи являются вирусные гепатиты.
Клинические проявления
Все симптомы синдрома холестаза можно свести к 2 группам клинических проявлений:
| Связанные с недостатком поступления желчи в кишечник | Обусловленные попаданием компонентов желчи в кровь |
| Метеоризм, вздутие живота, тошнота, рвота | Кожный зуд (вследствие действия желчных кислот на нервные окончания, которые располагаются в толще кожи) |
| Стеаторея — обильный жидкий стул, содержащий огромное количество жиров. Это в результате приводит к развитию синдрома мальабсорбции и последующему снижению массы тела пациента. Также отмечается посветление окраски стула | Желтуха, в том числе потемнение мочи (вследствие попадания билирубина в кровь) |
| Задержка роста | Ксантомы — это желтые бляшки, которые располагаются чаще всего на ладонях, локтях, коленях, стопах (в области ахилловых сухожилий), ягодицах, рубцах, под молочными железами |
|
Симптомы гиповитаминоза жирорастворимых витаминов:
|
Ксантелазмы — это пятна желтовато-оранжевого цвета на коже век и редко — ушных раковин |
Первая группа симптомов обусловлена нарушением пищеварения и всасывания жиров в результате дефицита желчи.
Ксантомы и ксантелазмы не являются специфическими признаками синдрома холестаза. Они возникают как следствие нарушения холестеринового обмена, поэтому могут также наблюдаться при атеросклерозе, гипотиреозе, сахарном диабете.
Проявления холестаза способны дополнять симптомы основного заболевания (панкреатит, цирроз печени и др.) — повышенная температура тела, слабость, боль в суставах, сыпь и др. Некоторые ошибочно полагают, что нарушение работы организма вследствие застоя желчи приводит к появлению прыщей на лице.
Диагностика
Обнаружить у пациента наличие застоя желчи помогают результаты опроса (жалобы, принимает ли алкоголь и в каком количестве и др.), клинического осмотра и лабораторно-инструментальных методов исследования.
Основным способом лабораторной диагностики, позволяющей выставить синдром холестаза, является биохимический анализ крови. При развившемся застое желчи будут изменены следующие показатели в сыворотке крови:
- повышена щелочная фосфатаза (ЩФ), ГГТП и общий билирубин (за счет прямой фракции);
- увеличен уровень холестерина, желчных кислот.
Могут повышаться и другие печеночные ферменты (АЛАТ, АСАТ), но они указывают скорее на поражение самой печени. В комплексе это может говорить о необструктивной форме холестаза.
Дифференциальная диагностика, позволяющая заподозрить наличие или отсутствие обструкции до применения инструментальных методов исследования:
| Признак | Необструктивная форма | Обструктивная форма |
| Опрос пациента |
|
|
| Результаты клинического осмотра |
|
|
| Лабораторные данные | Значительное повышение уровней АЛАТ и АСАТ. Несущественное увеличение ЩФ и билирубина | Значительное увеличение уровня билирубина и активности ЩФ при несущественно повышенных АЛАТ и АСАТ |
В случае наличия препятствия оттоку желчи развивается застойный желчный пузырь. Последний удается прощупать врачу.
Из инструментальных методик используются следующие:
- УЗИ органов брюшной полости — выявляет ряд признаков, объединенных в понятие эхографического синдрома «билиарной гипертензии»;
- ФЭГДС;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — информативный метод диагностики изменений желчных протоков и протока поджелудочной железы;
- КТ органов брюшной полости;
- пункционная биопсия печени;
- диагностическая лапароскопия.
Алгоритм диагностики наиболее частых заболеваний гепатобилиарной системы, сопровождающихся синдромом холестаза у взрослых пациентов:
Лечение
Ни в коем случае не стоит самостоятельно лечить это патологическое состояние. Следует обратиться к врачу.
Существуют народные средства для терапии этого заболевания, например, отвар листьев березы, мятное масло с медом, масло лимона с чаем, сок редьки и свеклы, молоко с дегтем, однако они малоэффективны.
Лечение застоя желчи должно быть направлено на устранение причины развития этого патологического состояния. Основным начальным методом терапии является назначение диеты П (стол №5), суть которой заключается в исключении продуктов питания, нагружающих печень, и частом дробном приеме пищи.
Устранение симптомов холестаза подразумевает выполнение следующих этапов:
- нормализация моторики — спазмолитики (Папаверин, Дротаверин) + прокинетики (Метоклопрамид, Домперидон);
- дефицит желчных кислот — урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк);
- коррекция нарушений пищеварения и микрофлоры кишечника:
- пищевариательные ферменты (Панкреатин, Фестал, Креон и др.);
- антибиотики (Нифуроксазид, Ципрофлоксацин);
- пробиотики, пребиотики (Линекс, Бифидумбактерин и др.).
Должно проводиться лечение основного заболевания.
Помимо препаратов урсодезоксихолевой кислоты, можно использовать лекарства растительного происхождения, которые также обладают желчегонным эффектом (отвар цветов бессмертника или плодов шиповника, отвар или настой зверобоя и т. д.). Существуют и официальные сборы трав (Холафлукс и др.).
В случае недостаточной работы желчевыводящих путей в период ремиссии заболевания разрешается пить холодные сильно минерализованные воды — по половине стакана 3 раза в день. Время приема зависит от состояния секреторной функции желудка (при сниженной секреции – за полчаса, при повышенной – за 1,5 часа до еды).
Особое место занимает борьба с кожным зудом. Алгоритм лечения этого симптома:
