Симптомы, лечение и диагностика хеликобактер пилори

Helicobacter pylori играет решающую роль в формировании таких заболеваний, как хронический гастрит, атрофия и рак желудка. Инфицирование бактериями запускает хронический воспалительный процесс, который несколько лет может протекать бессимптомно. Хеликобактерии обладают повышенной устойчивостью к воздействию антибиотиков, поэтому лечение проводится комплексно, с одновременным применением нескольких антибактериальных средств разных групп. Полностью избавиться от бактерии удается в 80% случаев, поэтому возможны повторные рецидивы заболевания.

Биология патогена

Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) представляют собой грамотрицательные бактерии, деятельность которых в организме человека связана с гастроэнтерологическими заболеваниями. Изучение этих бактерий началось относительно недавно – в 80-е гг. XX века. Ранее считалось, что в агрессивной кислой среде желудка микроорганизмы не могут существовать длительное время. Согласно проведенным медицинским исследованиям, носителями хеликобактерий является половина населения земного шара, что делает хеликобактериоз одной из самых распространенных инфекций в мире.

В микробиологии описано более 20 видов хеликобактерий. Микроорганизмы обладают свойством полиморфизма – в благоприятных условиях они имеют спиралевидную, изогнутую форму, а при неблагоприятных воздействиях окружающей среды и при старении они принимают палочкообразное строение. В последнем состоянии они не вырабатывают ферменты и не могут размножаться, но благодаря снижению обмена веществ внутри клетки хеликобактеры становятся более устойчивыми к жизни в кишечнике и во внешней среде, благодаря чему создаются благоприятные условия для их передачи орально-фекальным путем. После того как бактерии попадают в желудок, они вновь становятся спиральными и готовыми к колонизации слизистой. Такое свойство бактерий создает определенные трудности для диагностики хеликобактериоза.

Снаружи хеликобактеры окружены специфической оболочкой в виде хлопьевидного геля, в котором скапливается вырабатываемый ими фермент уреаза. Этот фермент играет важную роль в жизнедеятельности микроорганизма – он защищает микробы от влияния соляной кислоты в желудке и антибактериальных препаратов. Естественным местом обитания хеликобактерий является желудочная слизь. Наилучшими условиями для их жизнедеятельности является температура до 42 градусов и кислотность среды pH 4-6. У бактерии имеются жгутики, позволяющие ей передвигаться в толще слизи и обеспечивающие ей высокую способность быстро колонизировать слизистую желудка и 12-перстной кишки.

Кроме уреазы, бактерии вырабатывают целый ряд ферментов, помогающих им преодолеть слизистый барьер желудка и подобраться к его оболочке, а также белок, подавляющий выработку соляной кислоты. Заражение H.pylori приводит к ряду патологических процессов на молекулярном, клеточном и тканевом уровне, возникают токсические повреждения клеток, нарушение секреции пищеварительных желез, появляется интенсивная воспалительная реакция.

Хеликобактерная инфекция уменьшает толщину слизи в желудке, подавляя ее выработку более, чем на 80%. Этот фактор способствует дополнительному повреждению тканей от воздействия соляной кислоты, так как ослабевает защитный барьер. У бактерий существует специальный механизм распознавания клеток эпителия. Выделяемая ими уреаза преобразует мочевину, поступающую из крови, в углекислый газ и аммиак. Последний способствует нейтрализации соляной кислоты, создавая благоприятные условия для дальнейшего размножения бактерий, и разрушает оболочки фагоцитов, препятствуя защитным иммунным процессам.

Пути заражения

Инфекция передается в основном оральным путем или через загрязненные предметы личной гигиены. Основными способами заражения являются следующие:

• через поцелуи между супругами или половыми партнерами;
• при общем пользовании столовыми предметами;
• от матери к ребенку – при облизывании сосок;
• при употреблении зараженной воды (бактерии способны сохранять жизнеспособность в водной среде в течение 3 суток);
• через немытые руки при несоблюдении гигиены;
• от домашних питомцев (орально-фекальный путь передачи);
• во время гастроскопии и других способах обследования ЖКТ при недостаточно тщательной дезинфекции медицинских инструментов;
• через мясо-молочные продукты и от домашних животных (в их фекалиях выделены сходные вирулентные штаммы бактерий; у вегетарианцев инфекция обнаруживается реже);
• через плацентарный барьер у беременной матери; в крови у новорожденных детей обнаруживаются антитела к хеликобактер пилори.

Последние два способа инфицирования еще не имеют достаточной доказательной базы в медицинской науке. Заражение чаще всего наиболее активно происходит между членами одной семьи, поэтому стойкая эрадикация (уничтожение) патогена возможна только при лечении всей семьи. Бактерии выделяются у больного человека не только вместе с фекалиями, но и обнаруживаются в зубном налете, на слизистой щек, языка и неба. Отмечается также взаимосвязь между хеликобактериозом и профессиональными условиями. В группе риска находятся следующие работники:

• эндоскописты;
• микробиологи;
• хирурги;
• обслуживающий медицинский персонал;
• работники интернатов, детских домов, психиатрических больниц и других учреждений.

Факторами риска для заражения являются следующие:

• перенаселенность жилых помещений;
• использование общих кроватей;
• недостаточное количество горячей воды;
• антисанитарные условия;
• отягощенная наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям;
• глистные инвазии;
• острые кишечные инфекции, лямблиоз;
• неправильный режим питания, злоупотребление острой и соленой пищей, вызывающей раздражение слизистой желудка;
• курение;
• стрессы;
• злоупотребление алкоголем;
• длительное голодание;
• продолжительный прием лекарств, раздражающих слизистую желудка;
• оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
• стоматологические заболевания.

Заболевания, вызываемые бактерией

При попадании в желудок и колонизации его слизистой хеликобактерии вызывают воспалительные явления (пилорит). С хеликобактерной инфекцией ассоциированы следующие гастродуоденальные заболевания:

• язва желудка и 12-перстной кишки;
• гастродуоденит (воспаление пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки);
• хронический гастрит;
• диспепсические расстройства;
• рак желудка;
• лимфома желудка.

Исследователями отмечается также взаимосвязь хеликобактерной инфекции с заболеваниями другой локализации (железодефицитная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, дефицит витамина В12). Болезни, вызываемые бактерией, могут протекать в различной форме – от бессимптомной до крайне тяжелой. Несмотря на высокую распространенность инфекции, число пациентов с раком или язвой желудка, обусловленных хеликобактериями, не превышает 10%. Бессимптомное носительство обнаруживается в большинстве случаев. Тяжесть заболевания во многом зависит от патогенности штамма бактерии и наличием цитотоксических генов в ее структуре. Механизм симбиотического существования этих микроорганизмов в теле человека еще недостаточно изучен.

У некоторых людей даже при наличии обсемененности слизистой желудка, воспалительные изменения в органах пищеварения незначительны. Некоторые штаммы бактерий являются непатогенными и не влияют на состояние людей. У части носителей инфекции отмечается отсутствие рецепторов к адгезинам бактерии, отвечающим за прикрепление хеликобактера к стенкам желудка, в связи с чем эти пациенты не подвержены воспалительным заболеваниям. Поэтому одного только наличия хеликобактерий в толще желудочной слизи недостаточно для того, чтобы возникла одна из вышеперечисленных патологий.

При сочетании факторов риска и хеликобактериоза развивается тенденция к появлению язвенных поражений. Выявлена взаимосвязь заболеваний с фенотипом крови – у людей, имеющих II группу крови, чаще всего возникает язва желудка, а у пациентов с I группой – язва 12-перстной кишки. До развития атрофического гастрита или рака желудка после заражения у разных пациентов проходит от 2 до 20 лет.

Симптомы

Симптомами поражения хеликобактерией являются следующие проявления:

• Болевой синдром. Является основной причиной обращения за медицинской помощью. Боль при хеликобактериозе не постоянна, отсутствует ее четкая локализация, у взрослых она появляется при изменении рациона питания или времени года. В течение первых 3-5 лет болевые ощущения могут беспокоить не сильно, в связи с чем наблюдается позднее обращение к врачу. У детей болезненность выявляется при пальпации живота в 80% случаев. Боль носит упорный характер и часто не связана с приемом пищи.
• Расстройство пищеварения – запоры, ухудшение аппетита, изжога (у более чем половины пациентов наблюдается повышенное кислотообразование), частая икота, метеоризм, тошнота.
• Развитие дефицита массы у детей при длительном течении заболевания.
• Синдром вегетативной дистонии: повышенная утомляемость, частые головные боли, нарушения сна, повышенная раздражительность, колебания артериального давления.
• Отсутствие четкой границы между периодами обострений и ремиссии.

На фоне инфекции Helicobacter pylori у некоторых пациентов появляется хроническая крапивница, но в медицинской науке связь между двумя этими заболеваниями пока остается недоказанной. Высыпания на коже проявляются в виде спонтанно образующихся волдырей на лице и теле без наличия диагностируемой причины возникновения и держатся от 6 недель и дольше. Бессимптомное течение болезни отмечается у трети больных. В детском возрасте болезнь прогрессирует более быстрыми темпами, чем у взрослых, при этом поражается не только антральный отдел желудка, но и его тело и свод, чаще образуются язвенные повреждения слизистой.

Диагностика

Все существующие способы диагностики хеликобактериоза можно разделить на 2 большие группы:

1. Эндоскопические (инвазивные), при которых исследуется биопсийный материал, взятый из различных отделов желудка и 12-перстной кишки.
2. Неэндоскопические (неинвазивные), для которых не требуется проведение ФГДС. Диагностика производится по наличию антител в сыворотке крови или антигена в кале, ДНК бактерии в фекалиях, с помощью уреазного дыхательного теста.

Первая группа диагностических методов является наиболее точной, так как позволяет выявить непосредственно бактерию (или продукты ее жизнедеятельности) и проводится несколькими способами:

• Бактериологическое исследование. Производится посев клеток биоптата в диагностической среде с целью выращивания чистой культуры Helicobacter pylori. Этот метод – единственный, обладающий 100% специфичностью и позволяющий изучить все свойства возбудителя, но он требует наличия специального оборудования и реактивов, а также высокой квалификации специалистов. Выращивание культуры для определения ее антибиотикорезистентности проводится длительное время – до 7 дней. По этим причинам бактериологический способ диагностики не находит широкого применения в клинической практике, а используется для научных исследований штаммов Helicobacter pylori.
• Гистологический метод – «золотой стандарт » выявления инфекции, специфичность составляет 95%. Позволяет определить непосредственное воздействие бактерии на ткани человека. Принцип выявления основан на окраске бактерии в препаратах, взятых из слизистой желудка или 12-перстной кишки. Забор биологического материала во время проведения ФГДС с биопсией производится из мест с наибольшим отеком и покраснением, из разных частей желудка. При микроскопическом исследовании устанавливают 3 степени обсемененности: до 20 бактерий в поле зрения – слабая, 20-50 – средняя, более 50 – высокая. Достоинствами метода являются высокая точность, доступность, удобство хранения и транспортировки биологического материала, отсутствие высоких требований к лабораторному персоналу.
• Быстрый уреазный тест. В основе этого метода лежит изменение кислотности среды под воздействием аммиака и углекислого газа, образующихся в процессе жизнедеятельности бактерии. Защелачивание среды биоптата фиксируют при помощи специального индикатора. Наиболее распространенным является CLO-тест, при котором кусочек биоптата кладут на таблетку с индикатором кислотности, меняющем свою окраску от желтой до малиновой. Результат исследования может быть получен уже через 20 минут. Недостатком этого метода является то, что после проведенного лечения значительно снижается его чувствительность, что не позволяет оценить эффективность терапии.
• ПЦР-диагностика биопсийного материала. Считается экспериментальной, поэтому не используется в клинической практике.

Неинвазивная диагностика проводится следующими методами:

• Дыхательный тест. Перед исследованием у пациента берут две пробы выдыхаемого воздуха. После этого ему необходимо съесть легкий завтрак и специальный субстрат с радиоактивными изотопами, после чего опять берут пробы. Пробирки с анализами изучают при помощи газового хроматомасспектрометра или лазерного оборудования. Нормой является приращение изотопов углерода в выдыхаемом воздухе менее 5%. Превышение этого значения говорит об обсемененности бактериями. В развитых зарубежных странах этот вид обследования является эталонным, но так как оборудование для его проведения и изотоп являются дорогостоящими, то его распространение ограничено в России.
• Серологические тесты и экспресс-методы определения Helicobacter pylori являются более простыми, быстрыми и дешевыми, но отличаются низкой точностью. Содержание антител класса G к хеликобактериям выше 42 иммуноферментных единиц в анализе крови оценивается как положительный результат наличия инфекции. Эти способы не применяются для определения эрадикации после проведенного лечения. Существуют также тесты для выявления бактерии в домашних условиях.
• Одним из перспективных неинвазивных методов диагностики является ПЦР-анализ по определению антигена бактерии в кале пациентов. Точность способа не уступает дыхательному тесту с мочевиной, а стоимость его намного ниже. В данный момент этот метод находится на стадии апробации.

Всем пациентам показано проведение ФГДС для выявления локализации и степени поражения слизистой ЖКТ. Симптомами инфицирования при эндоскопии являются следующие признаки:

• покраснение слизистой оболочки;
• наличие язв на поверхности желудка или 12-перстной кишки;
• выбухание на стенках желудка (нодулярный гастрит);
• скопление мутной слизи;
• отек тканей;
• утолщение складок желудка.

Для исследования берут не менее 3 биопсийных образцов из разных отделов желудка. Если есть кровоточащие эрозии, то взятие биоптата может привести к тому, что начнется кровотечение, которое останавливают промыванием холодной водой или наложением щипцов на 2-3 минуты. После проведенного лечения через 4-6 недель проводят контроль эрадикации инфекции не менее, чем 2 разными методами.

Лечение

Эрадикационная терапия проводится при наличии заболеваний, указанных выше, а также в следующих случаях:

• гастрит или язва, связанные с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
• для профилактического исключения возникновения язв при длительном приеме НПВС;
• после операции на желудке по поводу рака;
• при долгом приеме ингибиторов протонной помпы, снижающих кислотность желудка;
• после эндоскопического удаления злокачественных образований на ранней стадии;
• при аутоиммунной тромбоцитопении;
• при железодефицитной анемии, не обусловленной другими причинами;
• при наличии близких родственников, больных раком желудка и отсутствии противопоказаний для терапии.

Чтобы полностью вылечить хеликобактериоз, необходима комплексная терапия. Медикаментозное лечение базируется на использовании следующих средств:

1. Антисекреторные препараты (Циметидин, Роксатидин, Ранитидин, Мифентидин, Фамотидин, Назитидин). На фармацевтическом рынке существует большой выбор этих лекарств с различными торговыми названиями. Эти средства подавляют выработку пепсина, увеличивают секрецию желудочной слизи и улучшают микроциркуляцию в слизистой, оказывают защитное действие на клетки.
2. Блокаторы протоновой помпы. Препараты этой группы увеличивают рН среды желудка, что способствует активации действия антибиотиков. К данным лекарственным средствам относятся Омепразол (торговые названия Лосек, Омез, Омезол, Омизак, Омепрол и другие), Лансопразол, Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол (Нексиум).
3. Гастроцитопротекторы, защищающие поврежденные ткани от воздействия кислоты в желудке. Эти препараты изготавливаются на основе соединений висмута (Де-нол, Пептобисмол, Трибимол, Бисмофальк, Вентрисол и другие). Висмут также оказывает бактерицидное действие на хеликобактер пилори, вызывая разрушение клеточной стенки, и уменьшает возможности адгезии к тканям желудка. Другим важным достоинством этих препаратов является предотвращение выработки устойчивости у бактерий к антибиотикам и снижение мутаций микроорганизма.
4. Антибактериальные средства нескольких групп:

• Производные Нитроимидазола (Метронидазол, Медазол, Ген-золерол, Метрогил, Нидазол, Фазижин и другие).
• Аминопенициллины (Аугментин, Флемоксин солютаб, Гоноформ, Хеликоцин, Оспамокс, Амиксициллин и другие).
• Макролиды (Кларитромицин, Рокситромицин, Рулид, Реницин, Клацид).
• Азитромицин (Сумамед).
• Тетрациклинн (Имекс, Тетрациклин-теба).
• Фторхинолоны (Левофлоксацин).

5. Для восстановления кишечной флоры после антибактериальной терапии применяют пробиотики и пребиотики: Ацилакт, Хилак Форте, Лактобактерин, Бифидумбактерин, Аципол, Линекс и другие.

Медицинскими исследованиями установлено, что монотерапия одним видом антибиотика не эффективна из-за воздействия кислой среды желудка и плохого проникновения лекарства в подслизистый слой. Полностью убить микроорганизм при монотерапии удается не более, чем в 15-50% случаев. При двойной терапии с применением препаратов висмута и Метронидазола избавиться навсегда от хеликобактериоза удается у 90% у больных с повышенной чувствительностью к этому антибиотику и у 20% – у пациентов, нечувствительных к нему. Поэтому чаще всего применяется трех- и четырехкомпонентные схемы лечения:

Народная медицина и диета

При лечении в домашних условиях можно применять не только таблетки, но и средства народной медицины для более эффективной эрадикации бактерии:

• 10 г измельченных корней аира заливают 1,5 ст. кипятка и настаивают 2-3 часа в термосе, затем процеживают. Это лекарство принимают трижды в сутки, каждый день необходимо готовить свежий состав. Общий курс приема составляет 1 месяц в комплексном лечении с медикаментозными препаратами.
• Траву зверобоя, тысячелистника, цветки календулы смешивают в равных пропорциях. 3 ст. л. сбора заваривают 0,5 л кипятка, настаивают 1 час. Состав необходимо пить по ½ стакана перед каждым приемом еды, 1 мес.
• Семена черного тмина перемалывают в кофемолке и перемешивают с медом в равной пропорции. Готовую смесь можно держать в холодильнике. Состав принимают по 1 ч. л. три раза в день до еды в течение 2-3 месяцев.
• 100 г свежей брокколи смешивают с 0,5 ст. кипяченой воды и щепоткой морской соли, взбивают в блендере. Напиток пьют утром и вечером, свежеприготовленным, за час до еды, на продолжении 30 дней. Эффективность брокколи обусловлена наличием в капусте сульфорафана – вещества, обладающего антибактериальными и противораковыми свойствами.
• Сок свежей клюквы издавна использовался в качестве природного антибиотика. Ежедневное употребление 1 стакана сока способствует уменьшению обсемененности желудка этой бактерией.

Последние два рецепта нельзя использовать при желудочном кровотечении и наличии эрозий в желудке или 12-перстной кишке. При лечении необходимо также соблюдать диету, исключающую употребление продуктов, раздражающих воспаленную слизистую желудка, воздерживаться от алкоголя и курения.